А.Самохоцкий. Диссертация: Глава 5. Примеры из лечебной практики (истории болезней)
---------------------------------------------------------------
Материалы этого раздела подготовил
Артем Демин (manas@cityline.ru)
---------------------------------------------------------------
Суммарные оценки полученных результатов дополним несколькими частными
примерами.
Под-ов, 33 л., рабочий Джутовой фабрики, работал на паровых
утюгах. Эти утюги представляют собой два больших цилиндра, диаметром больше
метра, они вращаются на горизонтальных осях, подобно вальцам, и между ними
находится чрезвычайно малый просвет.
В этот просвет вставляются снятые с ткацких станков полотнища джута.
Задачей гладильных машин является расплющивание волокон джута и давление
между валами около 1000 пудов.
Произошел несчастный случай. Пальцы правой руки попали в машину. Машина
была моментально заторможена, но ногтевые фаланги 2-го, 3-го и 4-го пальцев
уже были совершенно расплющены. Каретой скорой помощи больной был доставлен
в больницу, где была предложена ампутация этих фаланг. Больной не согласился
и через два дня поступил на лечение в поликлинику ко мне. Через 10-15 дней
омертвевшая кожа фаланг, ногти и части костей отошли. Рентгеноскопия
показала наличие массы костных осколков. Через два с половиной месяца раны
зажили и к концу третьего месяца функция пальцев была восстановлена
полностью.
Пальцы стали, правда, клиновидными, что заметно на прилагаемых снимках.
Видно, что ногти растут не в горизонтальной плоскости, а под углом к
ладонной поверхности. Второй снимок показывает функциональную способность
пальцев.
Рубцов совершенно нет, кожа гладкая, функция свободная.
[две фотографии кисти руки]
Единственный дефект - это несколько повышенная чувствительность к
холоду, по сравнению с правой рукой.
Тася Епи-ва, 10 л., упала с площадки трамвайного вагона и попала
ступней левой ноги под колеса. Каретой скорой помощи была доставлена в
факультетскую хирургическую клинику. Пятый палец стопы был отрезан. Кожа и
мягкие части подошвы, тыла и боковых поверхностей стопы были размозжены и
завернуты на голень.
Была произведена операция. Рана была очищена, омертвелые ткани были
убраны, более сохранившиеся были оставлены и частично подшиты.
Через несколько дней все эти ткани омертвели, развилось сильное
воспаление, коленный сустав распух, железы в паху болезненные, на голени
лимфангоит. Общее состояние непрерывно ухудшалось. Налицо были показания к
ампутации. Ампутация была отложена и больная передана нам.
Этот случай один из наиболее удачных по результатам так как удалось
достигнуть абсолютно безрубцового заживления всей раневой поверхности,
площадь которой была не менее 250-300 кв.сант.. Следствием безрубцового
заживления явилось восстановление функции. Девочка бегает, занимается
физкультурой и т.д.. Отсутствие 5-го пальца и части головки 5-й плюсневой
кости вызвало небольшое плоскостопие, которое скомпенсировано стелькой. На
внутренней боковой поверхности стопы труднее всего было достигнуть
окончательного заживления и когда оно наступило, то кожа в этом месте
шелушилась еще в течение года. Затем и это прошло.
Геня Х-аш, 19 л., была доставлена в факультетскую хирургическую
клинику каретой скорой помощи.
Работая на заводе, она попала рукой в станок. Значительная толща
покровов правого плеча и предплечья были разрушены. Кожа, подкожная
клетчатка, фасции и часть толщи мышц были срезаны и представляли висячие
лоскуты. Операция: ткани очищены, нежизнеспособные убраны, остальные
подшиты. Затем началось нагноение и все поврежденные ткани омертвели. В этом
состоянии больная была передана нам.
Окончательного безрубцового заживления, в этом случае, достигнуто не
было. На внутренней поверхности локтевого сгиба оставалась небольшая
поверхность, заживление которой подвигалось очень медленно и вследствие
личных моментов больная выписалась из клиники.
[четыре фотографии]
Некоторый интерес, в данном случае представляет вид поверхности руки.
Эта поверхность неровная, местами даже бугриста. Но эта неровность является
следствием того, что вновь образованная ткань, покрывая разрушенные мышцы,
сохранила форму дефектов в них. Рубцов совершенно нет, кроме внутренней
поверхности локтевого сгиба. Кожный покров мягок и эластичен. Никаких
побочных явлений, в смысле слабости руки, неприятных ощущений и т.д. нет.
С.Г-кин, 16 л., был доставлен в клинику с явлениями бурного
воспаления левой кисти. Воспаление быстро нарастало, захватило весь тыл
кисти и распространилось на область запястья и нижнюю часть предплечья.
Быстро развились гангренозные явления и вскоре омертвелая ткань стала
отходить.
[фото]
Прилагаемый снимок был сделан значительно позже, когда поверхность раны
уменьшилась и рана [за]полнилась грануляциями.
В этом случае абсолютного безрубцового заживления достигнуть не
удалось. В области нижней границы запястья получилось небольшое рубцовое
сморщивание. Функция пальцев, к моменту выписки из клиники, была хорошая, а
сгибание кисти немного ограничено. Предел сгибание был на 15% больше от
ровного положения кисти. Разгибание в пределах нормы.
Ш-берг, 16 лет, каретой скорой помощи доставлен в факультетскую
хирургическую клинику по поводу травматической ампутации правой голени и
ранения левой ноги (переехал трамвай). Плюсневые кости левой стопы и фаланги
пальцев размозжены. Кожа стопы заворочена кверху. Мышцы и сухожилия открыты
и частью раздавлены. Шок. Операция. Ампутация правого бедра. Экзартикуляция
четырех пальцев левой стопы. Омертвелые ткани убраны. Кожный лоскут,
завернувшийся на голень, подшит к своему месту. В ближайшие дни все
нагнаивается. Кожа стопы омертвевает. Только в области подошвенной стороны
пятки и мизинца сохраняется кожый покров. Остальная поверхность стопы, выше
лодыжек, вся обнаженная. Во второй половине февраля б-ной передан мне. Стопа
в состоянии сильного сгибания. Тыльная поверхность ее составляет прямую
линию с костями голени.
Заживление в данном случае достигнуто удовлетворительное. Рубцовых
сморщиваний нет. Поверхность новообразованной ткани гладкая. Боковые
движения в суставе свободны. Сгибание в пределах нормы. Разгибание несколько
ограничено - только до прямого угла. Причиной этого является сокращение
ахиллова сухожилия и икроножных мышц.
Б-я Ан-ва, 24 л., впервые обратилась ко мне в средних числах
декабря 1928 г. с жалобами на боль и припухлость в области левой кисти.
Явления развивались постепенно, так что время возникновения их определить
затруднялась.
Рентгенинститут от 18.XII-1928г. за No 9483 дал заключение:
"Рентгенограммы обнаруживают нарушение структуры и целости основания 2-й
пястной кости".
Б-я была направлена мною в ортопедическую клинику. Там ей была наложена
гипсовая повязка и даны соответствующие указания относительно питания и
общего режима.
В феврале больная вновь показалась. Припухлость увеличилась, боли
усилились. Заключение Рентгенинститута от 13.II-1929г. за No 1986:
"Рентгенограммы обнаруживают нарушение целостности основания 2-й пястной
кости и малой многогранной. В марте состояние больной ухудшилось, она была
мною направлена на консультацию к районному консультанту проф. Щеголеву.
Заключение было следующее: "У б-й в настоящее время имеется смешанная
инфекция туберкулезного процесса, повидимому, пиогенными микроорганизмами.
Воспалительным процессом уже захвачены подмышечные железы и имеется абсцесс
на тыле кисти. Необходима немедленно оперативная помощь, чтобы ликвидировать
дальнейшее распространение инфекции. Нужно коечное лечение".
Б-я осталась под нашим наблюдением и применилась инфильтрационная
методика. Состояние стало улучшаться и через 4 месяца функция руки была
восстановлена полностью; припухлости не было, только на месте уколов остался
небольшой точечный рубец.
Заключение Рентгенинститута от 14.VI-1929г. за No 1986 следующее:
"Рентгенограмма обнаруживает почти полную консолидацию перелома". Таким
образом, никаких структурных изменений в костях уже не было.
Б-я была под наблюдением в течение последующих двух лет. Чувствовала
она себя хорошо, выполняла всю домашнюю работу, варила, стирала и т.п. Жалоб
не было.
Заслуживает внимания применение этих методов воздействия при воспалении
слизистой кишек. Наблюдения в этой области проводились д-ром
В.М.Волошиновым. Цитируем автореферат его выступления в марте 1932г. на
пленарном заседании Одесского Медицинского Общества.
"Работая в одной поликлинике с докладчиком, я видел результаты,
получаемые им в случаях воспаленных ран. Раны почти сразу становились
чистыми. Гнойные выделения прекращались. Эпителизация начиналась быстро,
иногда в легких случаях, на второй день лечения. Я стал применять эти методы
у себя в детской консультации при ссадинах и небольших ранках у детей. Это
дало хороший эффект. После этого, летом в разгаре эпидемии дизентерии я стал
применять эти методы на тяжелых дизентерийных детях. Случаи брались только
тяжелые. Остановлюсь на описании 4-х случаев дизентерии у детей в возрасте
1-2 лет. Т° была повышена до 38-39°. Стул - сплошная кровь и слизь, тенезмы
и боли до судорог, расслабление anus'а. Тоны сердца глухие, общее сотояние
плохое, выражение лица страдальческое, цвет кожи бледный. Стул от 40-60 раз
в сутки. Поступали дети на 2-4 день заболевания. Методика была выработана
следующая: тонкий резиновый катетер вводился в задний проход на 18-20 ст. и
через него, осторожно Джанетовским шприцом, вводилось в первых двух случаях
по 80 к.с., а в последующих двух 40-50 к.с. слегка согретого раствора
(хромовые соли с буферными добавлениями и т.д.). Катетер быстро вынимался,
задний проход зажимался ягодицами и ребенок оставался в боковом положении
10-12 минут. Затем ребенка осторожно заворачивали в простыни. В первых двух
случаях, когда вводилось 80 к.с., небольшая часть введенной жидкости
выделялась наружу. В последующих случаях, когда вводилось 40 к.с., она
целиком оставалась в кишечнике.
Уже на следующий день общее состояние детей стало лучше; Т° снизилась;
стул уменьшился до 20-30 раз в сутки. Все остальные симптомы ослабели. Снова
была введена данная жидкость и на следующий день - значительное улучшение.
Т° была нормальная или слегка повышенная. Стул 10-12 раз в сутки. Улучшение
общих симптомов. Кровь исчезла на 4-5 день и через неделю дети были
здоровыми.
Однажды мне пришлось применить эти методы в случае дизентерии на втором
месяце болезни. Это было в детской б-це. У нас лежал ребенок д-ра Л...-й,
2-х лет. Стул у него был не частый, 8-12 раз в сутки, без крови, с небольшим
количеством слизи и небольшими тенезмами; Т° была нормальная, но общее
состояние ребенка было чрезвычайно плохим. Ребенок был резко истощен. Лицо
страдальческое. Упорная анорексия. Состояние ребенка, несмотря на
незначительность местных симптомов, неизменно ухудшалось и стало
безнадежным.
Я предложил матери поробовать данный метод.
Первые введения резкого улучшения не дали, но изо-дня на день явления
интоксикации стали уменьшаться, стул снизился до 3-5 раз в сутки, и,
наконец, появился аппетит. Этому ребенку было сделано 12 вливаний в прямую
кишку.
В одном случае эта методика была мною применена при Lamblia
intestinalis.
"В семье врача Ч-й двое детей были больны этой тяжелой болезнью. Одному
ребенку было 3 года, второму 4,5 года. Первый лечился от [????]ом в второму,
ввиду безрезультатности лечения, я стал применять внутриректальные вливания
и, кроме того, давал три раза в день per os по столовой ложке того же
состава. Эффект получился на третий день. Стул снизился до 6 раз вместо
прежних 10-12 раз сутки. Лечение производилось ежедневно в течение недели.
За этот период стул стал нормальным, аппетит улучшился, ребенок посвежел. К
концу этого срока ребенок выздоровел. Лямблии еще находились в кале в
течение 5 дней и затем исчезли".
Для сравнительной оценки я приведу мнение Д. Девидсона (САСШ),
применявшего при лечении ожогов 5% раствор таннина. Он считает, что
клинический эффект лечения блестящий. Отрицательной стороной является
болезненность и он, некоторым больным, принужден был впрыскивать морфий.
Мы ознакомились с его работой после того, как перешли от красного
дубления к хромовому и считаем, что результаты полученные теперь несравненно
лучше, чем при пользовании 5%-ным таннином, с которым мы одно время
работали. Правда, такой резкой болезненности не наблюдалось, но при
инфильтрационной методике, применяя растворы таннина 1:1000 и 1:2000, мы
получали очень резкую боль, что я испытал и на себе лично.
Последние составы, описанные выше, при инфильтрационной методике дают
чувство жжения только в первое мгновение и, затем, неприятное ощущение
проходит.
Применение описанных влажных повязок при лечении ожогов, травматических
повреждений и раскрытых гнойных очагов безболезненно, особенно со времени
введения дополнительной вазелиновой прослойки.
Last-modified: Mon, 10 May 1999 21:53:52 GMT