Товий Баевский. Записки нового репатрианта.
Злоключения бывшего советского врача в Израиле (Как устроено терапевтическое отделение)
From: Товий Баевский (tovy@iname.com)
Origin: http://letters.synnegoria.com/
Записки нового репатрианта
Date: 14 Apr 1998
Записка номер 9. "Как устроено терапевтическое отделение"
"Злоключения бывшего советского врача в Израиле"
Заметка номер 8 А -"Как устроено терапевтическое отделение"
Предназначено для медиков, так как всем остальным оно,
скорее всего, будет малоинтересно.
Терапевтические отделения помещаются в больнице Асаф Ха
Рофе в основном в корпусе "Ализа Бегин". Каждое отделение
спланировано в виде буквы Н, на перекладине которой находится
пост медсестер, из длинных ножек - коридоров можно войти в
палаты, а из коротких - в служебные помещения, в комнаты врачей
и в кухню. Внутренние части коридоров застеклены, из них
открывается вид на полный зелени внутренний дворик. Всего в
отделении 35 коек, но при необходимости дополнительные койки
ставятся в коридор, и тогда количество больных доходит до 47.
Состав больных в отделениях совершенно иной, чем в
советских больницах. Тут практически не кладут больных с
язвенной болезнью, пневмониями, холециститом - панкреатитом и
иными полу амбулаторными проблемами. Если и кладут - то только
в крайне тяжелом состоянии - например, очень массивные
пневмонии с нарушением газообмена. Если язва - то только
кровоточащая. Если холецистит - то только острый, да и то в
хирургию. В целом, больные гораздо более тяжелые - примерно как
в советском отделении интенсивной терапии - и их патология
гораздо более разнообразна. Обычно в отделении есть 2 - 3
интубированных больных на искусственной вентиляции - после
тяжелых отеков легких, с дыхательной недостаточностью, больные
в коме из - за инсультов и пр. Много больных с сепсисом, с
инфарктами, аритмиями, с опухолями, лейкемиями с
агранулоцитозом, любые инфекции, почечная и печеночная
недостаточность. и пр. и пр.
На это количество пациентов приходится человек 15 - 17
врачей. Поначалу я не мог понять, кто есть кто, затем
постепенно разобрался. Оказалось, что есть врачи 3 видов:
старшие врачи, так называемые сеньоры, то есть те, кто прошел 5
- х годичную резидентуру (нечто вроде ординатуры), сдал 2
крайне сложных экзамена, и получил звание врача - специалиста
по терапии. Их обычно человека 3. Кроме них, в отделении
работают несколько врачей - резидентов, то есть тех, кто
проходит эту самую резидентуру, но еще не завершил ее. Это 3 -
5 человек. Все оставшиеся - это молодые врачи - стажеры, а так
же мы - олимы - считаются врачами общего профиля и мечтают
поскорее найти для себя место на резидентуру.
Есть в отделении еще заведующий и его заместитель -
естественно оба сеньоры в прошлом.
Обязанности распределяются четко. Сеньоры, как правило,
делают обходы, принимают решения, выдают указания, что делать с
каждым конкретным больным. Делом резидентов и прочих является
эти указания реализовывать. Поскольку кроме чисто врачебных
манипуляции вроде пункций, катетеризаций, интубаций и пр. в
обязанности врача на западе входят многие вещи, которые в
России делали медсестры - например, все внутривенные вливания,
анализы крови, снятие ЭКГ, то технической работы хватает. Кроме
того, необходимо принимать новых больных, заполнять на них
истории болезни, писать выписки, вписывать результаты анализов
в истории, расшифровывать ЭКГ (это обязан делать каждый
терапевт самостоятельно) и прочее и прочее и прочее. В
отделении столько рутинной ежедневной работы, что даже 15
врачей с трудом справляются со всеми делами. В общем, в
отделении обычно нет времени просто посидеть и поболтать. Так
вот, большую часть этой работы и выполняют врачи - олимы, под
руководством резидентов.
День в отделении начинается в 8 утра. Все, кроме старших
врачей, с утра берут у больных анализы крови. Анализов всегда
целая куча, поскольку их заказывают каждому больному помногу и
часто, практически каждому раз в 3 - 4 дня, иногда при
необходимости ежедневно, а то и 2 - 3 раза в день. Кровь
берется только из вены, по 4 - 5 пробирок на разные анализы.
Многим берут артериальную кровь на газы - из A. radialis,
femoralis, реже из brachialis. Есть больные, обычно старики,
подолгу лежащие в отделении, так у них на руках уже живого
места нет. Если никто не может попасть у них в вену, тогда
кровь берется так же из артерии.
Диабетикам анализ крови на сахар делают 3 раза в день
(иногда глюкометром, чаще - из вены). Больным, получающим
антикоагулянты - проверяют свертываемость ежедневно.
Кроме анализов, часто бывает необходимо поставить больному
венфлон - так называется специальный пластиковый катетер,
который ставится в вену на 3 - 4 дня и через который больной
получает жидкости и лекарства внутривенно, чтобы не колоть его
каждый раз по новой. Эти катетеры часто вызывают местное
воспаление, или просто выпадают от неловкого движения. Часто
больные со спутанным сознанием - обычно дементные старики - их
просто вытаскивают, и каждый раз приходится их вставлять
заново.
В 9 начинается утренняя линейка, на которой старшая
медсестра докладывает, как прошла ночь, какие больные приняты и
с чем, а дежурный врач при необходимости дает пояснения. На
линейке обычно всем предлагается черный кофе. После этого
заведующий распределяет, кто из сеньоров сегодня делает обход,
кто идет работать в консультативную поликлинику, кто спускается
в приемный покой, а кто идет консультировать другие отделения.
Врачи закреплены не за палатами, а за сторонами - правой и
левой. Внутри одной стороны каждый сеньор или резидент должен в
идеале знать всех больных, и быть готовым делать обход в любых
палатах. Поэтому при этой системе у больного нет постоянного
врача - сегодня его смотрит один, завтра другой, а послезавтра
третий. Учитывая, что принимает его, как правило, дежурный
врач, а выписывает кто попало, часто врач, даже ни разу не
видевший больного, а пишущий выписку по истории болезни -
разобщение между врачом и больным полное.
Во время обхода сеньор останавливается около каждого
больного, резидент зачитывает ему анамнез, полученные анализы и
результаты обследований. Затем больного смотрят, в разговоры с
ним не пускаются, на его вопросы отвечают очень коротко - нет
времени. Определяют лечение, назначают дальнейшие обследования,
и переходят к следующему пациенту.
Часов в 12 делают перерыв на обед, все собираются в
комнате персонала и перекусывают, затем заканчивают обход. К
часу дня обычно обход закончен, сеньор упархивает по своим
сеньорским делам, а резидент распределяет между всеми младшими
врачами работы - один снимает и расшифровывает кардиограммы.
Другой идет в рентген проверять с рентгенологом снимки новых
больных, третий звонит в лабораторию выясняет, куда делись
взятые неделю назад анализы, и пр. и пр. Сам резидент делает
всякие манипуляции - забор костного мозга на анализ, пункции
плевры, парацентез, ставит катетеры в центральные вены,
разговаривает с консультантами по поводу больных, помогает
общим врачам, если у них что - то не выходит.
К концу обхода из приемника обычно прислано в отделение
несколько новых больных. На них нужно заполнить историю
болезни, дать назначения, оформить все направления на анализы,
снимки, консультации. Назначения каждого нового больного
обсуждаются с сеньором или с резидентом.
Все остальные свободные врачи, в том числе сеньоры,
резиденты, вплоть до зам. заведующего - сидят и пишут выписки.
Решение о выписке принимается во время обхода, больной уходит в
тот же день через пару часов, поэтому нужно торопиться. Средний
койко - день в отделении составляет 4. 7 дня - поэтому темп
приема - выписки сумасшедший. Есть больные, лежащие неделями,
но зато полно кратких госпитализаций - на 2 - 3 дня. Это разные
боли в груди, потери сознания, боли в животе и пр. Делается
быстрое обследование, если отвергли диагноз инфаркта, острой
хирургии и прочих опасных состояний - немедленно домой. Все
прочие обследования - только в поликлинике. В отделение кладут
только в том случае, если нахождение больного дома является
угрозой его жизни или здоровью. Выписывают молниеносно - как
только прямая опасность устранена. Ясно, что при этой системе
больные выписываются недолеченными. Поэтому очень много
повторных госпитализаций - сегодня выписываешь, а дня через два
он вновь пост! ! упает с той же проблемой.
В конце дня проверяют анализы, взятые утром, решают
оставшиеся нерешенные проблемы с больными, заканчивают
последние выписки и часа в четыре расходятся. Остается только
дежурный врач, на которого сваливается все, что не доделано, ну
и обычная работа дежуранта, о которой я напишу в одном из
следующих писем
Два раза в неделю обход делает сам зав. отделением - за
каждый раз - одну сторону. Он выписывает все залежи - больных,
которых не удалось выписать сеньорам в течение всех предыдущих
дней, принимает решения по поводу лечения и обследования в
самых сложных и запутанных случаях и пр. Обычно его обход
длится много дольше - до14 - 14:30. Тогда всему отделению
приходится задерживаться, чтобы закончить рутинную работу.
Очень большие возможности предоставляются для учебы.
Обычно утром босс или кто то из сеньоров рассказывает, что
нового они прочли в профессиональной литературе. Раз в неделю
кто - ни будь из врачей отделения докладывает специально
подготовленный обзор по какой - ни будь конкретной теме. Один
день в неделю происходит заседание внутрибольничной
терапевтической секции - врачи из всех терапевтических
отделений - человек 80 - собираются часа на полтора, и слушают
доклады своих или приглашенных специалистов, обсуждают сложные
и интересные случаи. Раз в месяц - обще больничное заседание
врачей из всех отделений - каждая секция что - то докладывает.
Раз в 3 месяца - совместное заседание терапевтических секции
всех больниц центра страны. Кроме всего этого, существует
совместная учеба для резидентов из разных больниц по каждой
специальности. Это делается для подготовки к экзаменам,
происходит при университетах, обычно в определенный день раз в
неделю после работы.
И это еще не все. Фармацевтические фирмы часто устраивают
семинары для врачей, снимая зал в хорошей гостинице на вечер, с
ужином и несколькими лекциями, обычно о новых лекарствах.
Приглашения раздаются врачам бесплатно. Часто представители
таких фирм организуют лекцию прямо в отделениях, обычно
заказывая перед этим обед из китайского ресторана. Вообще
агенты разных фирм постоянно заходят в отделения, оставляя
образцы лекарств и раздавая врачам кучу всяких рекламных
мелочей - ручки, блокнотики, брелки, рекламные брошюры и
ксерокопии статей, поддерживающих использование того или иного
лекарства. Часто бывают так же научные конгрессы, местные и
международные симпозиумы, семинары и пр. и пр. Практически
почти ежедневно при желании есть возможность куда - то пойти и
послушать лекцию или побыть на семинаре.
В общем, возможности для профессионального
усовершенствования велики, да и темпы изменений в медицине
огромны.
Вообще, в профессиональной среде престижно постоянно
читать и знать литературу. Есть люди, которые могут цитировать
руководство по внутренним болезням почти наизусть, вплоть до
номеров страниц - где что написано. Врач, не читающий
профессиональных журналов, даже если он хороший практик,
вызывает недоумение и насмешки. Очень принято хотя бы пару раз
в неделю ходить в библиотеку и пролистывать периодику. А
заведующие отделениями обычно сами прочитывают больше всех,
постоянно открывают руководство по терапии, хотя уже, казалось
бы, знают его от корки до корки. Тут не удается достигнуть
какого то положения и расслабиться - нужно постоянно рваться
вперед и вперед, а то останешься в арьергарде. Книжка 3 - 4
летней давности по терапии уже считается устаревшей.
Постоянно публикуются результаты очень больших
исследований, которые быстро внедряются в практику. Например,
вышла большая работа на нескольких тысячах больных,
статистически доказавшая, что на ранней стадии инфаркта прием
250 мг. аспирина под язык очень улучшает прогноз. Вскоре после
публикации результатов исследования каждый больной с
подозрением на инфаркт начал получает таблетку аспирина еще в
машине скорой помощи. И так во всем. В общем, медицина в
Израиле - это современная, эффективная, быстро развивающаяся
индустрия, со всеми ее плюсами и минусами.
---------------------------------------------------------------
Продолжение - в следующем номере
Last-modified: Fri, 01 Sep 2000 20:14:54 GMT