 холодные обтираниЯ, здоровый образ жизни
предохранЯют от заболеваниЯ туберкулезом.
	‚акцинациЯ и ревакцинациЯ проводитсЯ всем детЯм из группы повышенного риска:
находЯщимсЯ в контакте с больными активным туберкулезом и проживающих в
сельской местности, неблагополучной по туберкулезу крупного рогатого скота.


         * ѓлава IV. •€ђ“ђѓ€—…‘Љ€… ЃЋ‹…‡Ќ€


•ирургиЯ занимаетсЯ заболеваниЯми, длЯ лечениЯ которых применЯетсЯ, в
основном, метод механического воздействиЯ на ткани, нередко сопровождающийсЯ
их разъединением длЯ обнаружениЯ патологического очага и его ликвидации.
‘овершенствуЯсь, хирургическаЯ практика использует достижениЯ медицинской
пауки в анатомии и физиологии, патологии, фармакологии и микробиологии.
	„иапазон хирургического метода в пастоЯщее времЯ очень широк, по существу он
применЯетсЯ при заболеваниЯх всех органов и тканей организма: головного и
спинного мозга, сердца, легких, пищевода, почек, мышц, костного скелета и тд.
‘овременнаЯ операциЯ -- очень сложный акт, во времЯ которого изучаютсЯ
физиологические функции больного организма. Џри обнаруженных нарушениЯх
применЯют самые различные механические, физические, химические и биологические
меры к их восстановлению. Ќазвание "хирургиЯ", которое в буквальном переводе
означает "рукодействие", "мастерство", "ремесло", уже не отвечает полностью ее
современному содержанию.
	“спехи техники и биологических наук создали условиЯ длЯ превращениЯ хирургии,
нарЯду с терапией, в основную -- очень большую и сложную медицинскую
специальность, потребность в которой велика. Ћрганизованы экстренные службы --
станции скорой помощи, травматологические пункты и институты травматологии,
введены круглосуточные дежурства в соответствующих отделениЯх больниц. ‚се это
обеспечивает раннюю диагностику, своевременную транспортировку заболевшего в
лечебное учреждение и оказание ему необходимой хирургической помощи в срок.
	Ђнтисептика и асептика. „о введениЯ методов асептики и антисептики
послеоперационнаЯ смертность достигала 80%: больные умирали от гнойных,
гнилостных и гангренозных процессов. ЋткрытаЯ ц 1863 г. ‹уи Џастером природа
гниениЯ и брожениЯ, став стимулом развитиЯ микробиологии и практической
хирургии, позволила утверждать, что причиной многих раневых осложнений также
ЯвлЯютсЯ микроорганизмы.
	Ђнтисептика подразумевает комплекс мероприЯтий, направленных на уничтожение
микробов на коже, в ране, патологическом образовании или организме в целом.
‚ыделЯют физическую, механическую, химическую и биологическую антисептику.
	Џри физической антисептике обеспечивают отток из раны инфицированного
содержимого и тем самым ее очищение от микробов, токсинов и продуктов распада
тканей. „остигаетсЯ это применением тампонов из марли, дренажей из резины,
стекла, пластмассы. ѓигроскопические свойства марли значительно усиливаютсЯ
при смачивании ее гипертоническими растворами (5-10% раствор хлорида натриЯ,
20-40% раствор сахара и др.).
	ЏрименЯют открытые методы лечениЯ ран без наложениЯ повЯзки, что ведет к
высушиванию раны воздухом и созданию таким образом неблагоприЯтных условий длЯ
развитиЯ микробов. Љ физической антисептике относитсЯ также использование
ультразвука, лучей лазера, физиотерапевтических процедур.
	Њеханической антисептикой ЯвлЯютсЯ приемы по удалению из раны инфицированных и
нежизнеспособных тканей, служащих основной питательной средой длЯ
микроорганизмов. ќто операции, получившие название активной хирургической
обработки рапы, а также туалет раны. €меют большое значение длЯ профилактики
развитиЯ раневой инфекции.
	•имическаЯ антисептика предусматривает вещества с бактерицидным или
бактериостатическим действием (например, сульфаниламидные лекарства),
оказывающие губительное воздействие на микрофлођ“.
	ЃиологическаЯ антисептика составлЯет большую группу препаратов и методик,
действие которых направлено непосредственно против микробной клетки и ее
токсинов, и группу веществ, действующих опосредованно через организм человека.
’ак, преимущественно на микроб или его токсины действуют: 1) антибиотики --
вещества с выраженными бактериостатическими или бактерицидными свойствами; 2)
бактериофаги;
	3) антитоксины, вводимые, как правило, в виде сывороток (противостолбнЯчнаЯ,
противодифтерийнаЯ и др.).
	Ћпосредованно через организм, повышаЯ его иммунитет и тем самым усиливаЯ
защитные свойства, действуют вакцины, анатоксины, переливание крови и плазмы,
введение иммунных глобулинов, препаратов метилтиоурацила и др.
	Џротеолитические ферменты лизируют мертвые и нежизнеспособныеткани,
способствуют быстрому очищению ран и лишают микробные клетки питательных
веществ. Џо наблюдениЯм эти ферменты, менЯЯ среду обитаниЯ микробов и разрушаЯ
их оболочку, могут делать микробную клетку более чувствительной к
антибиотикам.
	Ђсептика. Њетод хирургической работы, обеспечивающий предупреждение попаданиЯ
микробов в операционную рану или развитиЯ их в ней. Ќа всех окружающих
человека предметах, в воздухе, в воде, на поверхности его тела, в содержимом
внутренних органов и т.д. имеютсЯ бактерии. Џоэтому хирургическаЯ работа
требует соблюдениЯ основного закона асептики, который формулируетсЯ так: все,
что приходит в соприкосновение с раной, должно быть свободно от бактерий, т.е.
стерилыю.
	ЂнестезиологиЯ -- наука обезболиваниЯ.
	‚озможность с помощью лекарственных средств безболезненно произвести операцию
позволЯет уменьшить осложнениЯ при хирургическом лечении и значительно
расширить их диапазон. Ѓолевые раздражениЯ изменЯют и перестраивают все
физиологические процессы в организме. …го реакциЯ на боль проЯвлЯетсЯ
нарушениЯми кровообращениЯ, обмена веществ, дыханиЯ и т.д, особенно резко
выраженными при операциЯх на таких органах как сердце, легкие и др. и у
больных, ослабленных основным заболеванием и возрастными изменениЯми.
Ћбезболивание предусматривает нетолько купирование боли. ‡адача
врача-анестезиолога -- управление жизненно важными функциЯми организма,
выЯвление причин их нарушениЯ у оперируемого больного, своевременное
предупреждение и устранение перед, во времЯ и после операции. ЂнестезиЯ --
потерЯ чувствительности возникает вследствие временного поражениЯ
чувствительных нервов.
	„остигаетсЯ воздействием анестезирующего вещества на головной мозг -- общее
обезболивание (наркоз) или на спинной мозг (спинномозговаЯ анестезиЯ), на
нервные окончаниЯ и стволы в месте операции (местное обезболивание),
существуют и другие виды анестезии.
	Џатологические процессы, лежащие в основе хирургических болезней. •отЯ
хирургических заболеваний много тысЯч, но в основе их лежит всего несколько
видов патологических процессов:
	1. •ирургическаЯ инфекциЯ -- внедрение в организм человека микробов и развитие
в результате воспалительных Явлений. „иапазон заболеваний очень велик -- от
простого кожного гнойничка до такого тЯжкого страданиЯ как разлитой гнойный
перитонит или общаЯ гнойнаЯ инфекциЯ -- сепсис.
	2. ’равма -- это самые разнообразные открытые и закрытые повреждениЯ: ушибы,
сотрЯсениЯ, растЯжениЯ, сдавлениЯ, переломы, вывихи, электроповреждениЯ, раны,
ожоги, отморожениЯ, разрывы внутренних органов и тд.
	3. Ћпухолевыйрост тканей ЯвлЯетсЯ основополагающим в возникновении
разнообразных новообразований, поражающих отдельные органы и ткани.
	4. ЌарушениЯ кровообращениЯ и свЯзанные сними гангрены, Язвы, свищи и т.д.
	5. Ђномалии развитиЯ, лежащие в основе многих болезней.
	6. Џаразитарные заболеваниЯ, нуждающиесЯ в хирургическом лечении (эхинококкоз,
аскаридоз и др.).
	•ирургические операции: механическое воздействие на ткани и органы,
производимое длЯ излечениЯ болезни, облегчениЯ страданий или с целью
диагностики.
	Ћперации делЯтсЯ на кровавые, при которых нарушаетсЯ целость кожи или
слизистых оболочек, и бескровные (например, выправление вывиха). ђазличают
лечебные и диагностические операции. ‹ечебные применЯютсЯ наиболее часто и
носЯт различный характер в зависимости от задач, которые ставит перед собой
хирург.
	‘реди них выделЯют радикальные, с помощью которых удалЯют патологический очаг
или орган (например, аппендэктомиЯ или холецистэктомиЯ), операции,
производимые с целью улучшениЯ функции органа, восстановлениЯ нормальных
анатомических соотношений (например, грыжесечение) и паллиативные операции,
имеющие задачей облегчить страданиЯ больного в случаЯх, когда излечение
невозможно (например, гастростомиЯ при запущенном раке пищевода). Љ
диагностическим относЯтсЯ биопсиЯ, проколы плевры, суставов, вдувание воздуха
в плевру, почечные лоханки и др., а также лапаротомиЯ, торакотомиЯ и др.
	Џо временной необходимости различают экстренные, срочные и несрочные
(плановые) операции. ќкстренные нужно делать немедленно: задержка на несколько
часов, а иногда и минут угрожает жизни больного или резко ухудшает прогноз.
’аковы операции при кровотечении, асфиксии, острых хирургических заболеваниЯх
(особенно при перфорации половых органов) и др.
	‘рочными считаютсЯ операции, которые нельзЯ отложить на длительный срок в
свЯзи с неуклонным развитием болезни. ’ак, нельзЯ надолго задерживать операции
при злокачественных опухолЯх, ибо продолжающийсЯ рост может привести к
образованию метастазов. ‚ этих случаЯх допустима остсрочка только на времЯ,
нужное длЯ уточнениЯ диагноза и подготовки больного.
	Ќесрочные операции (например, косметические) могут быть произведены в любое
времЯ без ущерба длЯ здоровьЯ больного.
	Џредоперационный и послеоперационный периоды.
	Џредоперационный период начинаетсЯ с момента поступлениЯ больного в
хирургическое отделение. Ћн делитсЯ на диагностический, когда уточнЯетсЯ
диагноз, определЯетсЯ состоЯние органов и систем, ставЯтсЯ показаниЯ к
хирургическому вмешательству, и период предоперационной подготовки. Џо времени
может быть различной длительности, что зависит от степени срочности и тЯжести
предстоЯщей операции. Џредусмотрена частнаЯ предоперационнаЯ подготовка,
учитывающаЯ особенность конкретного заболеваниЯ (например, промывание желудка
при стенозе его выхода, назначение солЯной кислоты при ахилии, полное очищение
кишечника и назначение колимицина внутрь перед операцией на толстой кишке,
стремление ликвидировать перифокальное воспаление при хронических нагноениЯх
легких и др.), и общаЯ подготовка длЯ всех больных, которым предстоит операциЯ
(хороший сон накануне операции, гигиеническаЯ ванна, широкое бритье
операционного полЯ, ограничениЯ в приеме пищи в день операции, профилактика
витаминной недостаточности и др.).
	Џри полном амбулаторном обследовании и необходимых анализах клиническое
наблюдение за больным, готовЯщемсЯ к наиболее распространенной операции, не
следует затЯгивать более, чем на 2-3 днЯ. Џлановые операции не следует
назначать в период менструаций, так как в эти дни наблюдаетсЯ повышеннаЯ
кровоточивость и снижение реактивности организма.
	Џослеоперационный период начинаетсЯ с момента окончаниЯ операции до
восстановлениЯ трудоспособности больного. …го делЯт на три фазы: перваЯ --
раннЯЯ, длительность 3-5 дней, втораЯ -- 2-3 недели, до выписки больного из
стационара, третьЯ -- отдаленнаЯ, до восстановлениЯ трудоспособности.
	‚ыделЯют нормальное течение периода после операции, когда нет тЯжелых
нарушений функций органов и систем, и осложненное (гиперергическое), когда
реакциЯ организма на хирургическую травму крайне отрицательнаЯ и развиваютсЯ
всевозможные послеоперационные осложнениЯ. „аже при нормальном течении этого
периода всегда имеютсЯ нарушениЯ функций почти всех органов и систем, а при
осложненном они резко выражены.
	“ход за хирургическими больными.
	Ћсобенности ухода за больными хирургического профилЯ определЯютсЯ прежде всего
тем, что функции органов и систем этих больных претерпевают изменениЯ изза
заболеваниЯ (патологического очага), обезболиваниЯ и операции.
	Џослеоперационные раны ЯвлЯютсЯ входными воротами, через которые в организм
могут проникать гноеродные микроорганизмы. Џоэтому внимание должно быть
направлено прежде всего на предупреждение развитиЯ инфекции и ускорение
процессов регенерации. ‚ажно наблюдать за состоЯнием повЯзки (наклейки), не
давать ей соскальзывать и обнажать послеоперационный шов.
	…сли по тем или иным причинам повЯзка обильно промокла кровью, или другим
отделЯемым из раны, необходимо сообщить хирургу, чтобы сделали перевЯзку.
ђазрешаетсЯ работать только стерильными инструментами, использовать только
стерильный перевЯзочный материал. …сли поставлены дренажные трубки, необходимо
следить за характером и количеством отделЯемого по ним, герметичности
дренажной системы и др.
	‚сегда надо иметь в виду возможность внезапного кровотечениЯ из
послеоперационной раны. Ћно бывает в ранние сроки после операции обычно при
соскальзывании лигатуры, наложенной на сосуд, или отторжении тромба с сосуда,
не подвергающегосЯ перевЯзке (лигированию). Џри инфицировании
послеоперационной раны кровотечение обуславливаетсЯ гнойным расплавлением
крупных сосудов. …сли рана зашита наглухо, то изливающаЯсЯ из сосуда кровь
скапливаетсЯ в тканЯх, образуетсЯ припухлость, область разреза увеличиваетсЯ в
объеме, деформируетсЯ, кожа может изменить окраску и т.д. “хаживающий персонал
обЯзан первым заметить начинающеесЯ нагноение раны. Ѓольной в таких случаЯх
обычно жалуетсЯ на поЯвление пульсирующей боли в ране. ЋтмечаетсЯ повышение
температуры тела, в области раны поЯвлЯетсЯ припухлость, покраснение кожных
покровов и др.
	Ќервно-психическаЯ сфера хирургических больных несомненно травмируетсЯ. Љак и
само заболевание, нередко тЯжелое, так и предстоЯщий наркоз и операциЯ,
свЯзаны с боЯзнью последствий и страхом неблагополучного исхода. ‚се это
сопровождаетсЯ длительным, значительным перенапрЯжением внутренних сил. Ќет
людей, которые спокойно относЯтсЯ к необходимости подвергнутьсЯ операции:
разница только в том, что одни могут, а другие нет, сдержать свои переживаниЯ,
не показываЯ их.
	ЏовышеннаЯ нервнаЯ возбудимость, бессонница, боли и пр. приводЯт, не так уже
редко, к развитию послеоперационных психозов, которые могут оказатьсЯ опасными
длЯ жизни больного, если не учитывать такой возможности и не принимать
соответствующих мер.
	Ќеобходимо также помнить о возможности послеоперационных парезов и параличей.
‚се это требует большого вниманиЯ к нервно-психическому состоЯнию
хирургического больного уже в предоперационном периоде. ‚ этих случаЯх
профилактическое значение имеют спокойные разъЯснЯющие беседы с больным,
неплохо поместить в палату рЯдом с ним выздоравливающего, благополучно
перенесшего подобное хирургическое вмешательство, желательно посещение
человека, которому давно сделали операцию и чувствующего себЯ хорошо.
	ЌарушениЯ функций сердечно-сосудистой системы и анемиЯ, вызванные
кровопотерей, нередко отмечаютсЯ у тЯжелых хирургических больных, они могут
привести к снижению артериального давлениЯ, включаЯ острое (коллапс).
‚ынужденное лежачее положение, малаЯ подвижность влекут венозные застои,
тромбозы и эмболии. —асто наблюдаетсЯ нарастающаЯ анемиЯ (по различным
причинам), обычно сопровождающаЯсЯ гипоксемией (кислородным голоданием):
поЯвлЯетсЯ бледность, цианоз и т.д.
	”ункции органов дыханиЯ претерпевают в послеоперационном периоде изменениЯ,
особенно выраженные при операциЯх на грудной клетке и ее органах, на брюшной
стенке и органах брюшной полости. ‚ свЯзи с болЯми в зоне операции обычно
отмечаютсЯ ограничение дыхательных движений, уменьшаетсЯ легочнаЯ вентилЯциЯ,
наблюдаетсЯ та или инаЯ степень гипоксемии. Ќеподвижность или малаЯ
подвижность больных, тем более при положении на спине, в пожилом и старческом
возрасте ведет к венозному застою в легких, нарушению откашливаниЯ мокроты,
котораЯ скапливаетсЯ в бронхах и содействует развитию гипостатической,
ателектатической послеоперационной пневмонии. Љ тому же операции на органах
брюшной и грудной клетки нередко обширны, травматичны и сопровождаютсЯ
повреждением большого количества кровеносных сосудов, в которых образуютсЯ
многочисленные мелкие тромбы, создаваЯ условиЯ длЯ тромбоэмоолических
послеоперационных пневмоний. ЉислороднаЯ недостаточность, одышка, пневмонии,
плевриты -- вот неполный перечень осложнений, который угрожает хирургическому
больному со стороны органов дыханиЯ.
	‚ажной заботой ухаживающего за больным предупредить эту возможность. Ѓольных с
риском легочных осложнений лучше укаладывать на функциональную кровать.
	‚рач и сестра не должны жалеть времени на то, чтобы научить послеоперационного
глубоко дышать, откашливатьсЯ и следить, чтобы он лежал в кровати с
возвышенным положением туловища. Џри ЯвлениЯх кислородного голоданиЯ
необходимо позаботитьсЯ о проведении оксигенотерапии. ‘ледует помнить, что в
большинстве случаев послеоперационнаЯ пневмониЯ ЯвлЯетсЯ результатом
ингнорированиЯ правил ухода за больными.
	”ункции органов пищеварениЯ нарушаютсЯ у всех послеоперационных больных, но
особенно резко после операций на органах брюшной полости. Ћт интоксикации,
вызванной болезнью и хирургической травмой в первую очередь страдают клетки с
наиболее дифференцированной функцией (нервные и железистые), в том числе
"отвечающие" за работу органов пищеварениЯ, выделение пищеварительных соков.
	‘ледствием отклонений ЯвлЯетсЯ: потерЯ аппетита, расстройство пищеварениЯ
(поносы), понижение перистальтики или даже ее отсутствие, приводЯщее к запорам
и др. —тобы наладить работу кишечника, надо придерживатьсЯ рЯда требований. „о
нормализации функций слюнных желез -- обЯзательна тщательнаЯ санациЯ полости
рта. „лЯ восстановлениЯ желудочно-кишечной секреции -- вкуснаЯ, разнообразнаЯ,
богатаЯ витаминнаЯ диета. Џри застое в желудке содержимого -- его промывание,
очистительные клизмы. „о восстановлениЯ перистальтики кишечника -- его
стимулирование фармакологическими препаратами.
	ЌарушениЯ водносолевого обмена. Ћбильные, повторные рвоты, экссудациЯ, поносы
приводЯт к значительной потере организмом больного воды и солей: выраженное
обезвоживание и обессоливание требуют возмещениЯ.
	€нтоксикациЯ. ‚се больные с гнойным очагом страдают от двойной интоксикации:
продуктов жизнедеЯтельности бактерий и некротического распада тканей,
вызванных воспалительным процессом. Џричем ткань при каждой операции
травмируетсЯ дополнительно. Љоличество распадающихсЯ тканей, а следовательно и
степень послеоперационной интоксикации, определЯютсЯ объемом оперативного
вмешательства. €звестно, что даже после небольших операций у больных
наблюдаетсЯ плохое самочувствие, бессонница, небольшое повышение температуры,
изменение состава крови, ухудшение аппетита и тд.
	—ем больше операциЯ, а следовательно больше разрушенных тканей, тем выраженное
и длительнее сохранЯютсЯ симптомы интоксикации. Ћни усиливаютсЯ с развитием
нагноениЯ в операционной ране. “читываЯ это, принимают меры по дезинтоксикации
(обильное питье, оксигенотерапиЯ, обеспечение оттока распада и др.).
	ѓиподинамиЯ (недостаточнаЯ подвижность) нарушает кровообращение, ведет к
застоЯм крови, гипостазам, тромбозам, эмболиЯм, уменьшает вентилЯцию легких,
усиливает гипоксемию (кислородное голодание), ухудшает все функции
пищеварительных органов, вызывает атрофию мышц и т.д. ЌедостаточнаЯ
подвижность хирургических больных может быть вынужденной (многочисленные
тЯжелые переломы, другие травмы, обширные операции и т.д.) или свЯзанной с
общей слабостью, вызванной болезнью. Ћна в значительной степени усиливает все
послеоперационные нарушениЯ функций органов и систем и может быть
первопричиной многих тЯжелых осложнений. ЋсознаваЯ это, врач и ухаживающий
персонал должны принимать самые активные меры длЯ ее устранениЯ, используЯ
разнообразные методы активных и пассивных движений больного -- лечебную
физкультуру, массаж, приспособлениЯ, помогающие больному садитьсЯ и пр.
ѓимнастика, проведеннаЯ утром после подъема, улучшает работу всех органов и
систем организма и, что особенно важно, устранЯет застойные очаги
кровообращениЯ, неминуемо возникающие во времЯ сна. “треннюю зарЯдку могут
проводить по существу все хирургические больные, она не показана только особо
тЯжелым по указанию лечащего врача. •одЯчие больные могут выполнЯть упражнениЯ
стоЯ, средней тЯжести -- сидЯ на стуле, а лежачие -- лежа в кровати.
	‚ажно выполнЯть весь комплекс движений длЯ всех групп мышц и суставов в
определенной последовательности и с достаточной нагрузкой. Џримерной схемой
проведениЯ утренней зарЯдки продолжительностью 12-15 минут может быть
следующаЯ.
	„лЯ мышц и суставов головы и шеи ( в течение 3-4 мин.): а) наклоны головы
вперед, назад, влево и вправо (8-10 раз); 6) повороты головы вправо и влево
(8-10 раз); в) вращательные движениЯ головы справа налево и наоборот (8-10
раз).
	„лЯ лшшц рук и плечевого поЯса: а) выбрасывание рук в стороны, вверх и вперед
с распрЯмлением их и приведением к туловищу со сгибанием в локтевых суставах
(10 раз); б) вращение вытЯнутых рук спереди назад и сзади вперед (10 раз); в)
схватывание руками туловища спереди (выдох) и разведение их в стороны (вдох)
(8-10 раз); г) движениЯ в лучезапЯстных суставах -- сгибание и разгибание по
10-15 раз и вращение предплечьЯ (15-20 раз); д) сжимание пальцев в кулак и
разгибание их по 10-15 раз.
	„лЯ мышц и суставов позвоночника: а) сгибание и разгибание вперед, назад,
вправо и влево; б) вращение позвоночника вправо и влево с вытЯнутыми в стороны
руками; в) сгибание позвоночника вперед с доставанием пола кончиками пальцев
(8-10 раз).
	„лЯ мышц и суставов нижних конечностей: а) ходьба на месте с максимальным
сгибанием в коленных и тазобедренных суставах; б) поочередное движение прЯмой
ноги вперед и назад с одновременным движением прЯмых рук в этом же направлении
по 10-12 раз каждой ногой; в) поочередное вращательное движение правой и левой
вытЯнутой ноги спереди назад и сзади вперед по 10-12 раз каждой ногой.
	‚о времЯ упражнений следует следить за вдохом и выдохом.
	…стественно, что часть движений нельзЯ выполнЯть лежа в кровати или сидЯ на
стуле. ‚ этих случаЯх их следует заменить другими или совсем исключить. ‚ажно
только следить за тем, чтобы все 4 группы мышц получали достаточную нагрузку.
	—то касаетсЯ мышц туловища, брюшного пресса, то они активно работают при
упражнении рук, ног и позвоночника, а дыхательные мышцы -- во времЯ вдоха и
выдоха.
	“ход за кожей и профилактика пролежней. Џомимо общих правил содержаниЯ постели
и бельЯ, необходимо помнить о периодическом изменении положениЯ больного с
тем, чтобы одни и те же места тела не подвергались длительному сдавливанию,
особенно у истощенных больных. ’уалет кожи и санациЯ возможных очагов инфекции
на ней имеют особое значение. Ќаличие гнойных прыщей, фурункулов и других
гнойных очагов служит противопоказанием длЯ проведениЯ плановой операции, а
при экстренных неотложных вмешательствах значительно ухудшает прогноз.
Ќередко, особенно у пожилых больных, р кожных складках, в подмышечных
впадинах, в пахах и на промежности отмечаютсЯ дерматиты, вызванные грибками.
	‚ предоперационном периоде все эти процессы должны быть излечены. Џомимо
обЯзательных ежедневных гигиенических ванн при особо упорных грибковых
поражениЯх необходимо протирать складки кожи спиртом и припудривать
присыпками, содержащими тонко размельченный нистатин или леварин.
	Ђбсцесс. Ћграниченное скопление гноЯ в тканЯх и различных органах. Џричиной
возникновениЯ ЯвлЯетсЯ проникновение в ткани гноеродных микробов (через
ссадины, уколы, раны). Њикроорганизмы могут попасть в результате случайных
ранений или заносЯтсЯ при лечебных манипулЯциЯх (инъекции, подкожные
введениЯ), производимые без соблюдениЯ правил асептики. ѓнойник может
развитьсЯ при остром гнойном воспалении какого-либо органа (легкое), кожи и
подкожной клетчатки, в частности при фурункулезе, карбункуле, флегмоне,
лимфадените и др. Ћн может сформироватьсЯ на месте кровоизлиЯниЯ или гематомы
(нагноение гематомы). —асты абсцессы вследствие гематогенного метастазированиЯ
при общей гнойной инфекции (метастатические абсцессы). Џри попадании в ткани
веществ, вызывающих некрозы, например скипидара, керосина и др. возникает
"асептический" гнойник.
	‘имптомы и течение. Ђбсцессы, которые могут быть вызваны всеми видами
микрофлоры, по размерам и локализации бывают самые разнообразные. Ћбычно
возникают в центре воспалительного инфильтрата, только метастатические
абсцессы расположены вдали от основного воспалительного очага. ”орма их
полости -- от простой закругленной до сложной с многочисленными карманами и
слепыми ходами. Ќад гнойником видны припухлость и гиперемиЯ (покраснение)
кожи, что не наблюдаетсЯ только при его глубоком расположении.
	Џри остром воспалении очень важен симптом флюктуации, или зыблениЯ. Ћн
объЯснЯетсЯ наличием жидкости (гной), заключенной в полости с эластичными
стенками, которые передают толчок в виде волны по всем направлениЯм. ‘имптом
отсутствует, когда стенка очень толстаЯ, а абсцесс небольшой и находитсЯ в
глубине. Џодтвердить диагноз можно пробным проколом полости толстой иглой на
наличие гноЯ.
	Џри хроническом абсцессе вышеперечисленные признаки острого воспалениЯ могут
почти полностью отсутствовать.
	Џри метастатических абсцессах тЯжесть состоЯниЯ обусловлена основным
страданием. ѓнойники подкожной клетчатки обычно протекают благоприЯтно.
	Џрорыв гнойника в какую-либо полость (сустав, плевра и др.) ЯвлЯетсЯ серьезным
осложнением. Ћсобенно опасны этим абсцессы, расположенные во внутренних
органах (печень, легкие) и вблизи крупных вен. ‚озможные последствиЯ их
прорыва -- гнойный плеврит, перитонит или переход воспалениЯ на стенку вены с
развитием прогрессирующего тромбофлебита.
	‹ечение. ѓнойно-воспалительные процессы (до образованиЯ гнойной полости) лечат
консервативными методами, местным и парентеральным применением антибиотиков.
Ќебольшие гнойники при маловирулентной флоре могут быть излечены повторными
пункциЯми с отсасыванием гноЯ и введением раствора антибиотиков. ЏоказаниЯ и
срочность операции определЯютсЯ степенью интоксикации. Џри небольшом гнойнике
можно ограничитьсЯ одним разрезом, повторные требуютсЯ при значительном
скоплении гноЯ и затеках. ђазрезы должны соответствовать направлению кожных
складок, а на конечностЯх -- определЯтьсЯ линиЯми сгибаниЯ суставов, т.е. по
своему положению и размеру обеспечивать хороший отток гноЯ. ѓлубокие гнойники
вскрываютсЯ с предварительной пробной пункцией. Џосле получениЯ из иглы гноЯ
ее оставлЯют на месте в качестве проводника, по которому делают разрез.
Ѓольные с абсцессом выраженной общей реакцией госпитализируютсЯ в гнойное
хирургическое отделение.
	Ђбсцесс аппенднкулЯрнып. Ћграниченное гнойное воспаление брюшины,
развивающеесЯ в результате процесса в червеобразном отростке как осложнение
острого аппендицита. Њожет располагатьсЯ в правой подвздошной Ямке
(межкишечной) или в дугласовом пространстве (в полости малого таза).
Ћграничение гнойника получаетсЯ в результате склеиваниЯ брюшины, а затем
образованиЯ сращений между петлЯми кишечника, их брыжеек и сальника.
	‘имптомы и течение. ‘ильные боли в правой подвздошной области или внизу
живота, развитие болезненного инфильтрата тугоэластичной консистенции, иногда
с ЯвлениЯми его размЯгчениЯ в центре, повышение температуры, рвота, нарушение
стула и т.д. ‚ диагностике значительно помогает пальцевое исследование через
прЯмую кишку или влагалище.
	ЋбразовавшийсЯ гнойник может прорватьсЯ в просвет кишки, что заканчиваетсЯ
обычно самоизлечением, в брюшную полость -- ведет к разлитому перитониту, в
забрюшинное пространство -- развитию флегмоны.
	‹ечение. ‚начале консервативное: антибиотикотерапиЯ, покой, диета, борьба с
интоксикацией. Џри четко ограниченном абсцессе показано хирургическое
вмешательство: вскрытие гнойника. Џри абсцессе дугласова пространства вскрытие
производЯт через задний свод влагалища или через переднюю стенку прЯмой кишки
(после пункции гнойника -- по игле). Џри неудаленном червеобразном отростке,
воспаление которого осложнилось абсцессом, показана срочнаЯ операциЯ: удаление
червеобразного отростка, вскрытие и дренирование полости абсцесса.
	Ђбсцесс легкого. ‘имптомы, течение методы консервативного лечениЯ -- см. гл.
‚нутренние болезни.
	Џри безуспешности терапевтических мероприЯтий в течение 6-8 недель показано
радикальное хирургическое вмешательство.
	Џослеоперационное лечение включает тактику по борьбе с инфекцией, уменьшению
интоксикации и усилению защитных сил организма, а также по улучшению
деЯтельности сердца и дыханиЯ. Ѓольному обеспечивают спокойное полусидЯчее
положение в течение 10-14 дней, разнообразную, питательную, богатую витаминами
диету и обильное вкусное питье. Ѓольшое значение имеют периодические (через
5-6 дней) переливаниЯ небольших количеств крови (по 100-150 мл), дача
кислорода и введение сердечных средств. ‚ажное значение имеет регулЯрно
проводимый рентгенологический контроль.
	Џрофилактика острых абсцессов легких тесно свЯзана с предупреждением
воспалений легких (крупозное, гриппозное), а также своевременным и полноценным
лечением этих заболеваний.
	Ђбсцесс мозга -- см. гл. Ќервные болезни.
	Ђбсцессы печени. ђазвиваютсЯ как осложнение амебной дизентерии, после общей
гнойной инфекции, пилефлебита, гнойного холангита. ђазличают три основных вида
абсцессов печени: амебные, бациллЯрные и гнойные. ’равмы, заболевание и
интоксикациЯ, нарушающие функции печени, предрасполагают к возникновению
абсцессов.
	‘имптомы и течение. ‚ начальных стадиЯх заболеваниЯ обычно недостаточно четки
и Ясны. Џо мере развитиЯ абсцесса признаки становЯтсЯ более заметными, но
клиническаЯ картина затемиЯе-гсЯ тЯжелым общим состоЯнием. Љак правило,
абсцессы печени развиваютсЯ медленно, поэтому и симптоматика выЯвлЯетсЯ
постепенно. Ѓольные жалуютсЯ на боли в правом подреберье, которые бывают
сильными, постоЯнными. Џо мере увеличениЯ абсцесса боли усиливаютсЯ, носЯт
мучительный распирающий характер. Ѓольные ощущают давление и напрЯжение в
правой половине живота и грудной клетки, которые со временем нарастают.
—еловек щадЯт больную сторону, поэтому изменЯетсЯ его походка, положение в
постели. Љаждый толчок, движение вызывают усиление болей в области печени. “
больных с пиогенными абсцессами или при вторичной инфекции имеютсЯ все
признаки тЯжелой гнойной интоксикации. Џри пальпации отмечаетсЯ небольшое
напрЯжение мышц брюшной стенки в области печени. Ћсобенно сильнаЯ
болезненность наблюдаетсЯ в области абсцесса. Џульс слабого наполнениЯ, 120140
ударов в минуту, артериальное давление снижаетсЯ. ЉлиническаЯ картина
напоминает тЯжелую форму сепсиса.
	ђаспознавание. ‚ диагностике значительную помощь оказывают рентгенологическое
исследование, сканирование печени, ультразвуковаЯ эхопокациЯ, а также
лабароскопиЯ. „лЯ уточнениЯ диагноза применЯетсЯ пункциЯ абсцесса тонкой
иглой.
	‹ечение. Џри амебных абсцессах печени -- консервативные или
консервативнохирургические методы. Џиогенные абсцессы печени подлежат
операции.
	Ђбсцесс поддиафрагмальный. ‘копление гноЯ, ограниченное с одной стороны
(сверху) диафрагмой, а с другой стороны (снизу) внутренними органами:
желудком, печенью, селезенкой, почками, кишечником, большим сальником. Ѓывают
первичным (очень редко) и вторичным, как осложнение других заболеваний
(холецистита, прободной Язвы желудка, панкреатита и пр.) или после операций на
органах брюшной полости.
	‹окализациЯ абсцесса может быть различной: в брюшной полости и в забрюшинном
пространстве. —аще всего гнойник располагаетсЯ под правым куполом диафрагмы
над печенью.
	‘имптомы и течение. Ѓольные желуютсЯ на боли в верхнем отделе живота -- правом
и левом подреберьЯх, эпигастральной области (под ложечкой). Ѓоли постоЯнные,
усиливающиесЯ при движении. Ѓеспокоит сухой кашель, слабость, одышка, быстраЯ
утомлЯемость, икота. ’емпература повышаетсЯ до 41њ‘, ознобы. Ћбщее состоЯние
тЯжелое, положение вынужденное полусидЯчее -- в постели. Ћбращает на себЯ
внимание отставание грудной клетки при дыхании на больной стороне. „ыхание
учащенное, поверхностное. Џри пальпации нижних отделов грудной клетки в
верхней части живота отмечаетсЯ болезненность с больной стороны. Џеркуторно
наблюдаетсЯ высокое стоЯние диафрагмы, ее неподвижность. Ћслабление дыханиЯ в
нижних отделах легких с пораженной стороны, шум трениЯ плевры (при вовлечении
в процесс плевры), усиление голосопого дрожаниЯ.
	ђаспознавание. Џомощь в диагностике оказывают дополнительные методы
исследованиЯ: рентгенологический и ультразвуковой.
	‹ечение. Џри формировании поддиафрагмалыгог-о абсцесса можно ограничитьсЯ
консервативной терапией -- антибактериальной, дезинтоксикационной,
инфузионной. ‘ помощью пункций в область абсцесса вводить антибиотики. Џолное
излечение-только после оперативного вмешательства.
	Ђктппомпкоз. ‘пецифическое хроническое заболевание. ‚озбудителем его ЯвлЯетсЯ
лучистый гриб, широко распространенный в природе, который существует, главным
образом, на злаковых растениЯх (рожь, Ячмень и др.). ‚ сухом сене или соломе
сохранЯетсЯ в виде спор многие годы. Џроникает в организм вместе с пылью при
вдыхании или глотании (во времЯ обработки зерна, их еде сырыми из колосьев), а
также через поврежденную кожу или слизистые оболочки полости рта, желудка.
Џосле внедрениЯ гриба в ткани образуетсЯ деревЯнистой плотности инфильтрат,
окруженный гранулЯциЯ-ми, которые медленно, но неуклонно увеличиваютсЯ,
вовлекаЯ в процесс окружающие ткани. €нфильтрат содержит специфические зерна
-- друзы с радиально расположенными в виде лучей булавовидных и колбовидных
образований. ‚ центре друзы имеетсЯ густое сплетение нитей мицелиЯ.
	Ќаиболее часто (50% случаев) актиномикоз встречаетсЯ на шее и лице, в
кишечнике (15-20%) и легких (10-15%), реже в других частЯх тела.
	‘имптомы и течение. Ќа коже поЯвлЯютсЯ плотные складки синюшно-багровой
окраски. €стонченнаЯ и разрушеннаЯ кожа покрываетсЯ множественными Язвами и
свищами, выделЯющими жидкий гной, содержащий желтовато-серые крупинки --
друзы.
	‚ кишечник, куда лучистый гриб попадает с пищей, актиномикоз локализуетсЯ в
слепой кишке. ‘начала инфильтраты возникают в ее слизистой оболочке, которые
затем распространЯютсЯ на подслизистый слой и мышцы. ‚ конце концов, в брюшной
стенке таким образом образуетсЯ единый спаЯнный неподвижный бугристый
инфильтрат. Џозже в нем поЯвлЯютсЯ очаги размЯгчениЯ, небольшие полости
распада (гной) и свищи с извилистыми ходами, проникающими в кишечник, мочевые
пути и др.
	Ђктиномикоз легких начинаетсЯ в нижних долЯх, постепенно прорастаЯ паренхиму,
плевру, грудную стенку, а также диафрагму с органами брюшной полости и
перикард. ‚оспалительный процесс в легких и бронхах дает картину перифокальной
бронхопневмонии, легочных абсцессов и вторичных бронхоэктазов с
абсцедированием, маскируЯ истинную грибковую природу заболеваниЯ. Џравильный
диагноз нередко ставитсЯ только после поражениЯ плевры и грудной стенки.
	‹ечение актиномикоза должно быть комплексным. ЏрименЯетсЯ комбинированнаЯ
терапиЯ: антибиотики, йод, переливание крови, рентгенотерапиЯ, хирургическое
вмешательство.
	ЂнаэробнаЯ гангрена. Џроцесс, вызываемый анаэробной микрофлорой. €меет
своеобразное течение: прогрессирующее нарастание отека, газообразование,
омертвение тканей, тЯжелое состоЯние организма в результате отравлениЯ
токсинами микробов и продуктами распада тканей.
	„лЯ возбудителей анаэробной (старое название -- газовой) инфекции характерно
развитие в безвоздушной среде, поэтому обычно она возникает при загрЯзнении
раны землей. ‚ 80% гангрена вызываетсЯ не одним каким-либо анаэробным
возбудителем, а комбинацией двух или трех из них. —асто они соседствуют в ране
с гноеродными бактериЯми (стафилококк, стрептококк).
	€нкубационный период колеблетсЯ от 1 до 7 дней. —ем раньше развиваетсЯ
процесс, тем обычно тЯжелее его течение. ‚стречаютсЯ иногда молниеносные
формы, развивающиесЯ в первые часы после ранениЯ или повторной травмы.
	‘имптомы и течение. Љлиника разнообразна и зависит от вида и вирулентности
вызвавших ее анаэробов, обширности процесса, сопротивлЯемости организма,
степени его интоксикации и таких отЯгощающих факторов, как кровопотерЯ, шок,
истощение и др. Ћбщие и местные проЯвлениЯ анаэробной гангрены обусловлены ее
формами (отечнаЯ, эмфизематознаЯ, смешаннаЯ, флегмонознаЯ и др.). ‚ажными
ранними симптомами ЯвлЯютсЯ боль в ране, чувство распираниЯ конечности,
ощущение тесноты повЯзки. €нтоксикациЯ показательна не соответствующими
температуре учащением пульса и дыханиЯ, вЯлостью, апатичностью,
заторможенностью и др, иногда же, наоборот, возбуждением, говорливостью,
беспокойством.
	’емпература, вначале субфебрильнаЯ, быстро повышаетсЯ до 38,3-39њ‘. Џульс
учащаетсЯ до 140-150, дыхание 30-40 в минуту. Ђртериальное давление снижаетсЯ
до 90-80 мм рт. ст.
	ђаспознавание. Џри осмотре конечности и раны обычно отмечаютсЯ отек, бледность
кожи, сине-багровые пЯтна и полосы на ней. ЌаблюдаетсЯ подкожнаЯ эмфизема
(наличие газа в клетчатке), определЯемаЯ при пальпации или выслушивании
стетоскопом. ѓаз в тканЯх хорошо виден на рентгенограммах. ‘тенки и дно рапы
имеют серую окраску, со скудным отделЯемым, при надавливании на ее краЯ
нередко из глубины выделЯютсЯ пузырьки газа. Ѓыстрое нарастание отека
подтверждаетсЯ "симптомом лигатуры" -- завЯзаннаЯ вокруг конечности повЯзка
быстро врезаетсЯ в кожу.
	Џрофилактика газовой гангрены. ‹учшим ЯвлЯетсЯ следующий комплекс мероприЯтий:
чистота кожи и одежды, своевременнаЯ перваЯ помощь при ранении, предупреждение
и лечение шока, кровотечениЯ, анемии, раннЯЯ полноцепнаЯ активнаЯ
хирургическаЯ обработка рапы. ‚ первые дни после нее внимательное наблюдение
за раненым способствует выЯвлению начальной стадии заболеваниЯ. Џри
загрЯзненных ранах профилактическое значение имеет внутримышечное введение 1-2
доз антигангренозной сыворотки.
	Ѓольные анаэробной гангреной изолируютсЯ в светлую, хорошо проветриваемую
палату, длЯ ухода выделЯетсЯ опытный персонал. “спех определЯет раннЯЯ
диагностика и комплексное лечение. Ћно предусматривает: остановить
распространение процесса; уменьшить всасывание токсинов и ликвидировать
имеющуюсЯ интоксикацию; нормализовать нарушенные функции органов и систем;
стимулировать иммунобиологические силы организма.
	Ђнгиома. „оброкачественнаЯ опухоль, развивающаЯсЯ из кровеносных (гемангиомы)
или лимфатических (лимфангиомы) сосудов. “ детей наблюдаетсЯ рост опухоли,
который затем приостанавливаетсЯ.
	ђаспознавание. ђазличают следующие формы ангиом.
	1. ЉапиллЯрнаЯ, простаЯ гемангиома характеризуетсЯ расширением капиллЯров.
€меет вид отдельных красноватых или синебагровых пЯтен и располагаетсЯ чаще на
лице или на туловище.
	2. ЉавернознаЯ (пещеристаЯ) гемангиома состоит из крупных полостей,
наполненных кровью. €меет вид узловатых образований темно-синего цвета,
покрытых истонченной кожей или слизистой оболочкой. ђасполагаЯсь на лице,
сильно обезображивает больного. Њожет развиватьсЯ на голове, в мышцах, матке,
селезенке, печени.
	3. ‚етвистаЯ гемангиома состоит из сильно расширенных, пульсирующих сосудов.
€меет вид четких припухлостей, быстро заполнЯющихсЯ кровью после прекращениЯ
сдавлениЯ.
	‹ечение. Џростых гемангиом -- облучением рентгеновскими лучами, прижиганием
углекислотой или хирургическим иссечением в пределах здоровых тканей.
Џещеристых ангиом -- методом хирургического иссечениЯ или радиевой
аппликацией. ‚етвистые гемапгиомы также лечат оперативно: производЯт
прошивание и перевЯзку приводЯщих сосудов и иссечение крупных стволов.
	‹амфангиомы всгречаютсЯ реже гемангиом. ЏростаЯ форма развиваетсЯ в мышцах
Языка, губ и представлЯет собой небольшие плоские или слегка бугристые
утолщениЯ, безболезненные, мЯгкие и исчезающие при надавливании. ЏещеристаЯ
форма имеет вид разлитой припухлости без резких границ, желтоватой или
красноватой окраски. ђасполагаетсЯ на щеках, губах. ЉистозпаЯ форма
развиваетсЯ на шее, в брыжейке кишок и состоит из одиночных или множественных
кист, эластичных на ощупь.
	‹ечение при кистозных формах оперативное (иссечение). Џростые и пещеристые
формы лечат путем многочисленных проколов иглообразным наконечником
электрокоагулЯтора.
	Ђневризма. Ћграниченное расширение кровеносного сосуда или полости сердца изза
растЯжениЯ и выпЯчиваниЯ его стенки. Њожет быть врожденнаЯ и приобретеннаЯ
(после инфаркта миокарда, сифилиса, травмы и пр.). ђазличают аневризмы
артериальные, венозные и артериовенозные.
	‘имптомы и течение. Љлинические проЯвлениЯ зависЯт от многих факторов:
размеров, расположениЯ и пр. Ћчень часто она длительное времЯ существует
незаметно длЯ больного, безо всЯких признаков. €з осложнений характерны
сдавлепиЯ тканей и органов, разрывы и расслоениЯ аневризмы и последующие
кровотечениЯ. ‚ диагностике большую помощь оказывает ангиографиЯ.
	‹ечение. Ћперативное.
	Ђнкилоз. Ћтсутствие подвижности в суставе. Џричиной могут быть острые и
хронические воспалительные заболеваниЯ, дегенеративные процессы, а также
травмы. Њогут быть внутрисуставными или внесуставными. ‚ случаЯх костного
сращениЯ говорЯт о костном анкилозе, при рубцовых спайках -- о фиброзном
анкилозе.
	‘шттомы. Џри костном анкилозе боль отсутствует, при фиброзном часто бывают
болевые ощущениЯ. ‚ качестве профилактики проводЯт своевременные
противовоспалительные мероприЯтиЯ, раннюю лечебную физкультуру. ‘уставу
необходимо придавать функционально выгодное положение.
	‹ечение. Љостного анкилоза -- оперативное (удаление костной перемычки). Џри
фиброзном применЯют массаж, механотерапию, физиотерапию, грЯзелечение. Џри
неэффективности консервативного метода -- оперативное вмешательство, вплоть до
пластики суставов.
	Ђппендицит острый.