A.Samohockij. Dissertaciya: Glava 9. Operacii v nesteril'nyh usloviyah
---------------------------------------------------------------
Materialy etogo razdela podgotovil
Artem Demin (manas@cityline.ru)
---------------------------------------------------------------
GLAVA 9-ya.
OPERACII V NESTERILXNYH USLOVIYAH.
Na vsem protyazhenii etogo etapa rabot, krasnoj nit'yu prohodilo
stremlenie povliyat' na patogenez processa.
|tiologicheskie momenty byli vne polya zreniya nashej zainteresovannosti.
Rezul'taty poluchennye v eksperimente i klinike, sposobstvovali ukrepleniyu
etih pozicij i ideya patogeneticheskoj terapii v nashem predstavlenii stala
bolee racional'noj, chem ideya terapii etiologicheskoj. Metodika nashej raboty
sposobstvovala etomu. V samom dele: prostoj fakt nalozheniya povyazki,
propitannoj sostavom No 549, ili inoj iz prezhnih modifikacij, protivorechil
elementarnym pravilam aseptiki, tak kak eti sostavy ne obladali
antisepticheskimi svojstvami i ne byli steril'ny. Kazhdoe vnutrivennoe
vlivanie, nachinaya s prokola kozhi, kletchatki, venoznoj stenki i konchaya
vvedeniem etih nesteril'nyh sostavov v krov', inficirovalo i tkanevoj kanal
i krov'. Nesmotrya na eto, rezul'taty byli polozhitel'nye i n i r a z u ne
nablyudalos' usileniya vospalitel'nogo processa pri mestnom primenenii etih
vlazhnyh, nesteril'nyh povyazok, tochno tak zhe ni razu ne bylo vospaleniya v
zone ukola pri vnutrivennyh vlivaniyah, hotya i vvodimyj sostav, i shpric, i
igla ne byli steril'ny.
|ta detal' nashej metodiki ne sovpadala s obshcheprinyatymi metodami.
Obshcheprinyatye sredstva dlya lecheniya vospalitel'nyh processov otlichayutsya
bol'shim raznoobraziem. Kazhdaya klinika ili bol'nica lechit ih po svoemu i
imeet svoi izlyublennye priemy. No na fone etogo raznoobraziya est' odin
punkt, obshchij vsem operacionnym i vsem perevyazochnym, - boyazn' infekcii. |to
gospodstvuet v operacionnoj i perevyazochnoj so vremeni Listera do nastoyashchego
momenta.
Usilenie akcenta na elemente nesteril'nosti v etoj obstanovke, t.e.
narushenie metodov, stavshih predel'no privychnymi, nam predstavlyalos'
demonstrativnym momentom, usilivayushchim pozicii patogeneticheskoj terapii.
Proizvodstvo operacij v nesteril'nyh usloviyah otvechalo etoj zadache. |lement
riska pri etom nam ne kazalsya znachitel'nym. V samom dele: my chasto smachivali
etimi nesteril'nymi sostavami vskrytuyu bryushnuyu polost', myshcy, aponevrozy,
kletchatku i kozhu pri chistyh operaciyah. My sotni raz, ne soblyudaya steril'nyh
uslovij, delali vnutrivennoe vlivanie i ni razu ne nablyudali oslozhnenij.
Vmeste s tem, ochevidno, chto v usloviyah operacionnoj raboty nalichie
nesteril'nogo zvena delaet nesteril'noj vsyu sistemu. Poetomu principial'no
bezrazlichno, vsya li sistema nesteril'na ili tol'ko otdel'nye chasti ee.
Uchityvaya silu dejstviya primenyaemyh sostavov na patogenez processov,
neizbezhnoe nalichie nesteril'nyh zven'ev v kazhdodnevnoj nashej rabote i
kachestvo poluchennyh rezul'tatov, my schitali dopustimym otbrosit'
steril'nost' vo vsej sisteme proizvodstva operacij, t.e. delat' ih v
nesteril'nyh usloviyah.
Vystupaya s otchetnym dokladom 26 iyunya 1933 g., v nauchno-konsul'tativnoj
komissi po etim rabotam, ya otstaival izlozhennye tochki zreniya, podcherkivaya,
chto proizvodstvo operacij v nesteril'nyh usloviyah vklyuchaet takoj zhe element
riska, kak i lyuboe nashe lechebnoe vmeshatel'stvo.
Mnenie 2-oj hirurgicheskoj kliniki O.M.I. po etomu voprosu citiruyu po
protokolu:
"Klinika osparivaet mnenie dokladchika o stepeni riska vo vremya proverki
rabot ego v hirurgicheskoj klinike. Klinika ochen' ostorozhno i kriticheski
podoshla k primeneniyu etih metodov na lyudyah, posle proverki na zhivotnyh i
tol'ko postepennoe uprochenie doveriya k etim metodam, pozvolilo klinicheskomu
kollektivu perehodit' na novye stadii nablyudenij i na eksperimenty, kotorye
uzhe ne vnushali opasenij, no tol'ko vneshne kazalis' riskovannymi. Sluchaj s
b-nym G-m nedostatochno osveshchen dokladchikom. Kollektiv klinicheskij, schitaya
etot sluchaj sovershenno beznadezhnym i v smysle sohraneniya zhizni i v smysle
sohraneniya ruki i ee funkcii. Vse meropriyatiya, provedennye v klinike, ne
dali rezul'tata i tol'ko posle etogo bol'noj byl peredan dokladchiku. Bystroe
i nepreryvno progressiruyushchee uluchshenie, zakonchivsheesya sohraneniem zhizni,
ruki i ee funkcii, sozdali doverie k vnutrivennomu metodu, takoe zhe, kak i k
mestnomu. Primenenie etogo metoda v dal'nejshem uprochilo doverie k nemu i k
nastoyashchemu momentu kollektiv kliniki schitaet vozmozhnym ostorozhnyj perehod k
postanovke opytov operacij bez steril'noj obstanovki na sootvetstvuyushchem
materiale."
Komissiya utverdila predlozhenie pri uslovii soblyudeniya sleduyushchih
punktov:
a) neobhodim ostorozhnyj perehod ot neznachitel'nyh vmeshatel'stv k bolee
slozhnym;
b) sozdavat' usloviya nesteril'nosti obstanovki - ostorozhno i
postepenno;
v) ves' material podvergat' tshchatel'nomu i vsestoronnemu analizu -
laboratornomu i klinicheskomu;
g) vse vmeshatel'stva dopustimy k proizvodstvu na bol'nyh, tol'ko s
vedoma i soglasiya poslednih.
Ostanovimsya tol'ko na teh sluchayah, kotorye byli operirovany v absolyutno
nesteril'nyh usloviyah i otnosyatsya k kategorii stacionarnyh operacij, ne
ambulatornyh.
Usloviya proizvodstva operacij byli sleduyushchie:
1) Operacii proizvodilis' v obshchej operacionnoj. Ruki ne mylis',
instrumenty ne sterilizovalis', marlya primenyalas' nesteril'naya (rezalis'
binty). SHvy primenyalis' nesteril'nye (katushechnye belye nitki No 40 i No 10).
Pole operacij ne obrabatyvalos' nichem i ne zakryvalos' prostynyami. Sluchajno
upavshie na pol instrumenty, primenyalis' dal'she bez obrabotki.
2) Vse operacii proizvodilis' pri mestnom primenenii sostava No 549.
Posle operacii proizvodilos' vnutrivennoe vlivanie v kolichestve 2-4
sm[3] Vnutrivennye vlivaniya proizvodilis' i v dal'nejshem v
techenie 5-6 dnej.
Perejdem k obzoru nekotoryh opreracij, proizvedennyh pod obshchim
narkozom:
1) B-j T-n, 25l. Rasshirenie ven levoj goleni. Operirovan po sposobu
Madelyunga. Narkoz obshchij. Sosudy perevyazany nitkami No 40. Na kozhu skobki.
Skobki snyaty na 4-j den' posle operacii. Ishod - prima.
2) B-j YA-j, 50l. Rasshirenie ven pravoj stopy, goleni i bedra.
Operirovan po sposobu Madelyunga. Narkoz obshchij. Melkie sosudy perevyazany
nitkami No 40. Krupnye perevyazany nitkami No 10. CHislo shvov okolo 70. SHvy
snyaty na 6-j den' posle operacii. Vlivaniya prekrashcheny. Na 10-j den' posle
operacii T° podnyalas' utrom do 38,8°, vse razrezy pokrasneli, rezko
infil'trirovany. Nalico byla kartina burnogo vospaleniya. V techenie treh dnej
proizvodilis' vnutrivennye vlivaniya i vospalenie proshlo sovershenno. Ishod -
absolyutnaya prima.
3) B-ya S-n, 50l. YAzva oblasti pravogo bedra. Operaciya pod obshchim
narkozom. Plastika kozhi. Bylo sdelano chetyre dopolnitel'nyh razreza. Sosudy
perevyazany nitkami No 40. Kozha zashita nitkami No 40. SHvy snyaty na 9-j den'.
Ishod - prima.
4) B-ya B-ya, 36l., Zavorot kishok. Strangulyaciya. Operaciya pod obshchim
narkozom. Tonkie kishki byli izvlecheny v znachitel'noj svoej chasti iz bryushnoj
polosti. Rubcovye srashcheniya v oblasti pravoj podvzdoshnoj yamy byli udaleny.
Krovyanistyj eksudat, imevshijsya v bryushnoj polosti, byl udalen. Proizvedena
peritonizaciya kishek. SHvy na bryushnuyu stenku i kozhu. NoNo nitok obychnye.
Operaciya oslozhnilas' sleduyushchim momentom: tak kak operacionnoe pole ne bylo
oblozheno prostynyami, to izvlechennye iz bryushnoj polosti petli tonkih kishek
ne mogli uderzhat'sya na poverhnosti bryushnyh pokrovov i spolzli vniz. K
momentu okonchaniya operacii, kogda kishechnik vpravlyalsya v bryushnuyu polost' -
bylo obnaruzheno, chto chast' petli tonkoj kishki popala v uzkoe prostranstvo
mezhdu kromkoj poverhnosti stola i stalnoj poloskoj, prohodyashchej parallel'no
ej. Pod vliyaniem prikosnoveniya k metallu v etom meste kishechnoj petli
poyavilsya rezko vyrazhennyj spazm i raspolozhennaya nizhe chast' kishki
rasshirilas'. Sozdalos' kak by ushchemlenie, likvidirovat' kotoroe udalos'
tol'ko minuty cherez 1-2. SHvy byli snyaty na 5-j den' posle operacii. Ishod -
prima. B-naya byla zaderzhana dlya nablyudeniya i vypisana na 12-j den' posle
operacii.
5) B-j U-v, 29l. Appendicit. Operaciya pod obshchim narkozom -
appendektomiya. SHvy obychnye i byli snyaty na tretij den' posle operacii. Ishod
- prima.
Perejdem teper' k opisaniyu operacij, proizvedennyh v analogichnyh
usloviyah, no pod mestnoj anesteziej.
|ti operacii apriorno vnushali nekotorye opaseniya i vot pochemu:
eksperimental'nye nablyudeniya na zhivotnyh pokazali, chto sovpadenie momentov
vnutrivennogo vlivaniya i zarazheniya vredno otzyvaetsya na dal'nejshem techenii
processa. Posleduyushchie vnutrivennye vlivaniya v etih sluchayah ne okazyvayut
nuzhnogo dejstviya.
S drugoj storony opyty Lyubarsha pri proverke polozhenij Rikera pokazali,
chto anesteziya tormozit razvitie vospaleniya, no v dal'nejshem ono protekaet
intensivnee, chem u kontrolya. Proizvodya operaciyu pod mestnoj anesteziej, my
otodvigali nachalo vospaleniya na kakoj-to neizvestnyj interval vremeni i bylo
sovershenno neyasno, kogda zhe delat' vnutrivennoe vlivanie. Vmeste s tem,
uchityvaya to obstoyatel'stvo, chto posle anestezii intensivnost' vospaleniya
mozhet vozrasti neproporcional'no dannomu razdrazheniyu, otkladyvat'
vnutrivennoe vlivanie nadolgo, bylo riskovanno.
Stepen' opasnosti umen'shali sleduyushchie dannye: mnogochislennye nablyudeniya
pokazali, chto odnovremennoe primenenie mestnoj metodiki i vnutrivennoj, dazhe
pri sovpadenii momentov zarazheniya i etih lechebnyh vozdejstvij, daet ishod
nesravnenno blagopriyatnee, chem primenenie tol'ko vnutrivennyh vlivanij.
Krome togo, veroyatnost' vozniknoveniya vospaleniya byla bol'she vsego v
podkozhnoj kletchatke, a ne v bryushnoj polosti, tak kak klinicheskaya praktika
pokazyvaet, chto kozha i podkozhnaya kletchatka neizmerimo chashche vospalyayutsya pri
operaciyah, chem bryushina.
Ishodya iz etih soobrazhenij, operiruya pod mestnoj kokainovoj anesteziej,
my stremilis' k maksimal'nomu umen'sheniyu doz anesteziruyushchego veshchestva i v
srednem rashodovali, naprimer, na gryzhesechenie 15-20 sm[3]
rastvora kokaina s adrenalinom.
Perehodim k opisaniyu otdel'nyh sluchaev:
1) B-j SHa, 43 g. Svishch nizhnej chelyusti. Operaciya - udalenie svishcha, gluhoj
shov. Ishod - prima.
2) B-ya V-a, 40 l. Pravaya pahovaya gryzha. Operaciya gryzhesecheniya po
Bassini. Na kozhu skobki. Skobki snyaty na 5-j den' posle operacii. Ishod -
prima.
3) B-j K-s, 40 l. Levostoronnyaya pahovaya gryzha. Opreraciya po Bassini. Na
kozhu nitki No 10: V posleoperacionnom periode gematoma. SHvy snyaty na 3-j
den' posle operacii. Ishod - prima.
4) B-j R-s, 32 g. Levostoronnyaya pahovaya gryzha. Operaciya po Bassini.
Kozhnyj shov, nitki No 10. SHvy snyaty cherez odin na drugoj den' posle operacii,
ostal'nye na tretij. CHerez 8 dnej posle operacii neznachitel'noe vospalenie v
oblasti dvuh verhnih shvov. Vospalenie bylo bystro likvidirovano. B-j vypisan
na 15-j den' posle operacii - bez povyazki.
5) B-j K-o, 69 l. Levostoronnyaya pahovaya gryzha. Opreraciya po Bassini.
SHvy snyaty na 3-j i 4-j den' posle operacii. Nagnoenie oblasti chetyreh shvov
na sed'moj den' posle operacii. Nagnoenie dlitel'noe.
6) B-j K-k, 49 l. Pravaya pahovaya gryzha. Operaciya po Bassini. Na kozhu
skobki. Skobki snyaty na 7-j den' posle operacii. Nagnoenie v verhnem uglu
rany, nachalost na 9-j den' posle operacii. Vypisan bez povyazki na 22-j den'
posle operacii.
7)B-j O-o, 49l. Levostoronnyaya bedrennaya gryzha. Operaciya po Bassini. Na
kozhu skobki. Skobki snyaty na 5-j den' posle operacii. Na 8-j den' nachalos'
nagnoenie v oblasti treh skobok. Vypisan bez povyazki na 22-j den' posle
operacii.
Operacii v nesteril'nyh usloviyah pri vospalitel'nyh processah i
travmaticheskih sluchayah, proizvedennye pod mestnoj anesteziej, dali horoshij
ishod i ne obnaruzhili nikakih pobochnyh yavlenij.
Sleduet otmetit', chto posevy shvov vo vseh operaciyah dali rost
stafilokokka, a v dvuh sluchayah iz cikla operacij pod obshchim narkozom, byl
poluchen rost stafilokokka i streptokokka, no zazhivlenie bylo pervichnoe.
Esli ishodit' iz tochki zreniya Lyubarsha, chto mestnaya anesteziya tormozit
nachalo razvitiya vospaleniya, to dannye operacij pod mestnoj anesteziej
chastichno sovpadayut s rezul'tatami opytov na zhivotnyh, kogda moment zarazheniya
i vlivaniya sovpadali. Operacii pod obshchim narkozom vo vseh sluchayah dali
pervichnoe zazhivlenie.
Last-modified: Mon, 10 May 1999 21:53:00 GMT