sti anatomicheskogo stroeniya,
klinicheskih proyavlenij i trebuyut opredelennyh principov lecheniya (sm. razdel
"Gryzhi pishchevodnogo otverstiya diafragmy").
Opisyvayut otdel'nye sluchai redkih gryzh drugih estestvennyh otverstij diafragmy
(shcheli simpaticheskogo nerva, otverstiya nizh­nej poloj veny).
Klinika i diagnostika: poyavlenie i stepen' vyra­zhennosti simptomov
diafragmal'nyh gryzh zavisyat ot haraktera peremeshchennyh bryushnyh organov v
plevral'nuyu polost', ih ob®e­ma, stepeni napolneniya peremeshchennyh polyh organov,
sdavleniya i peregiba ih v oblasti gryzhevyh vorot, stepeni kollapsa legkogo i
smeshcheniya sredosteniya, razmerov i formy gryzhevyh vorot.
Simptomy: zheludochno-kishechnye, legochno-serdechnye i obshchie. Faktory, privodyashchie k
povysheniyu vnutribryushnogo davleniya, usilivayut vyrazhennost' simptomov zabolevaniya
v svyazi s uveli­cheniem soderzhimogo gryzhevogo meshka.
Bol'nye zhaluyutsya na chuvstvo tyazhesti i boli v podlozhechnoj oblasti, grudnoj
kletke, podreber'yah, odyshku i serdcebienie, voznikayushchie posle obil'nogo priema
pishchi. CHasto otmechayut bul'­kan'e i urchanie v grudnoj kletke na storone gryzhi,
usilenie odyshki v gorizontal'nom polozhenii. Posle edy byvaet rvota pri­nyatoj
pishchej, chto prinosit oblegchenie. Pri zavorote zheludka, sop­rovozhdayushchemsya
peregibom pishchevoda, razvivaetsya paradoksal'naya disfagiya (tverdaya pishcha prohodit
luchshe zhidkoj).
Bol'shoe diagnosticheskoe znachenie imeet pryamaya zavisimost' vyrazhennosti
klinicheskih simptomov ot stepeni napolneniya zheludochno-kishechnogo trakta.
Ushchemlenie diafragmal'noj gryzhi harakterizuyut rezkie boli v sootvetstvuyushchej
polovine grudnoj kletki ili v epigastral'noj oblasti, irradiiruyushchie v spinu,
lopatku. Ushchemlenie pologo orga­na mozhet privesti k nekrozu i perforacii ego
stenki s razvitiem piopnevmotoraksa.
Zapodozrit' diafragmal'nuyu gryzhu mozhno pri nalichii v ana­mneze travmy,
perechislennyh vyshe zhalob, umen'shenii podvizh­nosti grudnoj kletki i sglazhivanii
mezhrebernyh promezhutkov na storone porazheniya, zapadenii zhivota pri bol'shih
dlitel'no sushchestvuyushchih gryzhah, opredelenii pritupleniya ili timpanita nad
sootvetstvuyushchej polovinoj grudnoj kletki, menyayushchih inten­sivnost' v zavisimosti
ot stepeni napolneniya zheludka i kishech­nika, vyslushivanii peristal'tiki kishechnika
ili shuma pleska v etoj zone pri odnovremennom oslablenii ili polnom otsutstvii
dyhatel'nyh shumov, smeshchenii tuposti sredosteniya v neporazhen­nuyu storonu.
Okonchatel'nyj diagnoz ustanavlivayut pri rentgenologicheskom issledovanii.
Rentgenologicheskaya kartina zavisit ot haraktera i ob®ema peremestivshihsya v
grudnuyu kletku bryushnyh organov, ot stepeni napolneniya zheludochno-kishechnogo
trakta. Pri vypadenii zheludka viden bol'shoj gorizontal'nyj uroven' v levoj
polovine grudnoj kletki, podnimayushchijsya pri prieme zhidkosti i pishi. Pri vypadenii
petel' tonkoj kishki na fone legochnogo polya opre­delyayut otdel'nye uchastki
prosvetleniya i zatemneniya. Peremeshche­nie selezenki ili pecheni daet zatemnenie v
sootvetstvuyushchem otde­
le legochnogo polya. U nekotoryh bol'nyh horosho vidny kupol diaf­ragmy i bryushnye
organy, raspolozhennye vyshe nego.
Pri kontrastnom issledovanii zheludochno-kishechnogo trakta opredelyayut harakter
vypavshih organov (polyj ili parenhima­toznyj), utochnyayut lokalizaciyu i razmery
gryzhevyh vorot na osnovanii kartiny sdavleniya vypavshih organov na urovne
otver­stiya v diafragme (simptom gryzhevyh vorot). U nekotoryh bol'nyh dlya
utochneniya diagnoza nakladyvayut diagnosticheskij pnevmoperitoneum. Pri lozhnoj
gryzhe vozduh mozhet projti v plevral'nuyu polost' (rentgenologicheski opredelyayut
kartinu pnevmotoraksa).
Lechenie: v svyazi s vozmozhnost'yu ushchemleniya pri diafrag­mal'noj gryzhe pokazana
operaciya. Pri pravostoronnej lokalizacii gryzhi operaciyu proizvodyat cherez
transtorakal'nyj dostup v chetvertom mezhreber'e, pri parasternal'nyh gryzhah
luchshij do­stup -- verhnyaya sredinnaya laparotomiya, pri levostoronnih gryzhah pokazan
transtorakal'nyj dostup v sed'mom -- vos'mom mezh­reber'e.
Posle razdeleniya srashchenij, osvobozhdeniya kraev defekta v diafragme nizvodyat
peremeshchennye organy v bryushnuyu polost' i ushivayut defekt otdel'nymi uzlovymi shvami
s obrazovaniem dublikatury. Pri bol'shih razmerah defekta pribegayut k
alloplasti-cheskomu zameshcheniyu diafragmy protezami iz kaprona, nejlona, teflona,
lavsana i dr.
Pri parasternal'nyh gryzhah (gryzha Larreya, retrosternal'naya gryzha) nizvodyat
peremeshchennye organy, vyvorachivayut i otsekayut u shejki gryzhevoj meshok, nakladyvayut
i posledovatel'no zavyazyvayut P-obraznye shvy na kraya defekta diafragmy i zadnij
listok vlagalishcha bryushnyh myshc, nadkostnicu grudiny i reber.
Pri gryzhah poyasnichno-rebernogo prostranstva defekt diaf­ragmy ushivayut
transabdominal'no otdel'nymi shvami s obrazo­vaniem dublikatury.
Pri ushchemlennyh diafragmal'nyh gryzhah dostup transtora­kal'nyj. Posle rassecheniya
ushchemlyayushchego kol'ca issleduyut soder­zhimoe gryzhevogo meshka. Pri sohranenii
zhiznesposobnosti vypav­shij organ vpravlyayut v bryushnuyu polost', pri neobratimyh
izme­neniyah -- rezeciruyut. Defekt v diafragme ushivayut.
GRYZHI PISHCHEVODNOGO OTVERSTIYA DIAFRAGMY
Gryzhi mogut byt' vrozhdennymi i priobretennymi. Vydelyayut skol'zyashchie (aksial'nye)
i paraezofageal'nye gryzhi pishchevodno­go otverstiya diafragmy .
 Skol'zyashchie gryzhi. Kardial'nyj otdel zheludka, raspolozhen­nyj mezoperitoneal'no,
peremeshchaetsya vyshe diafragmy po osi pishchevoda i prinimaet uchastie v obrazovanii
stenki gryzhevogo meshka. Skol'zyashchie gryzhi po klassifikacii B. V. Petrovskogo i N.
N. Kanshina podrazdelyayut na pishchevodnye, kardial'nye,
kardiofundal'nye i gigantskie (subtotal'nye i total'nye zhelu­dochnye), pri
kotoryh proishodit zavorot zheludka v grudnuyu po­lost'. Skol'zyashchaya gryzha mozhet
byt' fiksirovannoj i nefiksi­rovannoj. Krome togo, vydelyayut priobretennyj
korotkij pishchevod (kardiya raspolozhena nad diafragmoj na urovne 4 sm   I stepen',
vyshe 4 sm -- II stepen') i vrozhdennyj korotkij pishchevod (grudnoj zheludok). Po
etiologicheskomu faktoru skol'zyashchie gryzhi mogut byt' trakcionnymi, pul'sionnymi i
smeshannymi. Osnovnoe zna­chenie v razvitii priobretennyh skol'zyashchih gryzh
pishchevodnogo
otverstiya diafragmy imeet trakcionnyj mehanizm, voznikayushchij pri sokrashchenii
prodol'noj muskulatury pishchevoda v rezul'tate vagal'nyh refleksov s zheludka i
drugih organov pri yazvennoj bolezni, holecistite i drugih zabolevaniyah. K
razvitiyu pul'sionnyh gryzh privodyat konstitucional'naya slabost' mezhutochnoj
tka­ni, vozrastnaya involyuciya, ozhirenie, beremennost', faktory, sposobstvuyushchie
povysheniyu vnutribryushnogo davleniya. Pri skol'­zyashchih gryzhah pishchevodnogo otverstiya
diafragmy chasto razviva etsya nedostatochnost' kardii, privodyashchaya k
zheludochno-pishchevodnomu reflyuksu (sm. razdel "Nedostatochnost' kardii").
Klinika i diagnostika: pri skol'zyashchih gryzhah pi­shchevodnogo otverstiya diafragmy
simptomy obuslovleny reflyuks-ezofagitom. Bol'nye zhaluyutsya na zhguchie ili tupye
boli za gru­dinoj, na urovne mechevidnogo otrostka, v podlozhechnoj oblasti, v
podreber'yah, irradiiruyushchie v oblast' serdca, lopatku, levoe plecho Neredko
bol'nyh nablyudayut terapevty po povodu stenokar­dii. Bol' usilivaetsya v
gorizontal'nom polozhenii bol'nogo i pri fizicheskoj nagruzke, pri naklonah
tulovishcha vpered (simptom, "shnurovaniya botinka"), t. e. kogda legche proishodit
zheludochno-pishchevodnyj reflyuks. Bol' soprovozhdaetsya otryzhkoj, srygivaniem,
izzhogoj. So vremenem u bol'nyh poyavlyaetsya disfagiya, kotoraya chashche nosit
peremezhayushchijsya harakter i stanovitsya postoyannoj pri razvitii pepticheskoj
striktury pishchevoda. CHastyj simptom -- krovotechenie, kotoroe obychno byvaet
skrytym, redko proyavlyaetsya rvotoj krov'yu alogo cveta ili cveta kofejnoj gushchi,
degteobraz-nym stulom. Anemiya mozhet byt' edinstvennym simptomom zabole­vaniya.
Krovotechenie proishodit putem diapedeza, iz erozij i yazv pri pepticheskom
ezofagite.
Reshayushchee znachenie v ustanovlenii diagnoza gryzhi pishchevod­nogo otverstiya diafragmy
imeet rentgenologicheskoe issledovanie.
Issledovanie provodyat v vertikal'nom i gorizontal'nom polo­zhenii bol'nogo i v
polozhenii Trendelenburga (s opushchennym golovnym koncom stola).
Pri skol'zyashchih gryzhah otmechayut prodolzhenie skladok sli­zistoj obolochki
kardial'nogo otdela zheludka vyshe diafragmy, nalichie ili otsutstvie ukorocheniya
pishchevoda, razvernutyj ugol Gisa, vysokoe vpadenie pishchevoda v zheludok, umen'shenie
gazovogo puzyrya, reflyuks kontrastnogo veshchestva iz zheludka v pishchevod.
Raspolozhenie kardii nad diafragmoj yavlyaetsya patognomonichnym priznakom
kardial'noj gryzhi pishchevodnogo otverstiya diafragmy. Pri soputstvuyushchem
reflyuks-ezofagite pishchevod mozhet byt' ras­shiren i ukorochen. |zofagoskopiya
celesoobrazna pri pepticheskoj strikture pishchevoda, yazve, podozrenii na rak,
krovotechenii. Ona pozvolyaet utochnit' dlinu pishchevoda, ocenit' tyazhest' ezofagita,
opredelit' stepen' nedostatochnosti kardii, isklyuchit' malignizaciyu yazvennyh
defektov. Nalichie zheludochno-pishchevodnogo reflyuksa mozhet byt' podtverzhdeno dannymi
vnutripishchevodnoj rN-metrii (snizhenie rN do 4,0 i nizhe) (sm. razdel "Pishchevod",
"Spe­cial'nye metody issledovaniya").
Paraezofageal'nye gryzhi podrazdelyayut na fundal'nye, antral'nye, kishechnye,
kishechno-zheludochnye, sal'nikovye . Kardiya ostaetsya,  na meste, a cherez pishchevodnoe
otverstie diafragmy ryadom s pishchevodom proishodit smeshchenie v sredostenie zheludka
ili kishechnika. V otlichie ot skol'zyashchih gryzh pri paraezofageal'nyh gryzhah
vozmozhno razvitie ushchemleniya. CHashche nablyudayut fundal'nye gryzhi.
Pri paraezofageal'nyh gryzhah klinicheskaya kartina zavisit ot vida i soderzhimogo
gryzhi, stepeni smeshcheniya okruzhayushchih or­ganov. Zamykatel'naya funkciya kardii ne
narushena (net simpto­mov zheludochno-pishchevodnogo reflyuksa) Mogut preobladat'
zheludochno-kishechnye ili serdechno-legochnye zhaloby. Naibolee chasto byvaet
peremeshchenie v grudnuyu polost' zheludka, proyavlyayushcheesya bolyami v epigastral'noj
oblasti i za grudinoj, voznikayushchimi posle priema pishchi, disfagiej, otryzhkoj. Pri
ushchemlenii nablyu­dayutsya rezkie boli, rvota s primes'yu krovi.
Pri paraezofageal'nyh gryzhah vo vremya rentgenoskopii grud­noj kletki vyyavlyayut v
zadnem sredostenii na fone teni serdca okrugloe prosvetlenie, inogda s urovnem
zhidkosti. Pri kontrastirovanii zheludka utochnyayut raspolozhenie kardii po otnosheniyu
k diafragme, izuchayut sostoyanie peremeshchennoj v grud­nuyu kletku chasti zheludka i ee
vzaimootnoshenie s pishchevodom i kardiej. |zofagogastroskopiya pokazana pri
podozrenii na yazvu polip ili na rak zheludka.
Lechenie: pri neoslozhnennyh skol'zyashchih gryzhah pishchevod­nogo otverstiya diafragmy
provodyat konservativnoe lechenie, ko­toroe napravleno na snizhenie
zheludochno-pishchevodnogo reflyuksa umen'shenie yavlenij ezofagita, preduprezhdenie
povysheniya vnutribryushnogo davleniya. Bol'nym rekomenduyut spat' s pripodnyatym
izgolov'em krovati, izbegat' polozhenij tela, oblegchayushchih voz­niknovenie
reflyuksa, sledit' za regulyarnoj funkciej kishechnika Pitanie dolzhno byt'
nebol'shimi porciyami 5--6 raz v den' poslednij priem pishchi za 3--4 ch do sna. V
zavisimosti ot vyrazhennosti ezofagita naznachayut mehanicheski i himicheski shchadyashchuyu
dietu (stol 1a, 16, 1 po Pevzneru). Pishcha dolzhna soderzhat' bol'­shoe kolichestvo
belkov. Naznachayut oshchelachivayushchie, obvolaki­vayushchie, vyazhushchie sredstva,
mestnoanesteziruyushchie preparaty, spazmolitiki, antacidy, cerukal, sedativnye
sredstva i vitaminy Hirurgicheskoe lechenie pri skol'zyashchej gryzhe pishchevodnogo
otverstiya diafragmy pokazano pri krovotechenii, razvitii pepticheskoj striktury
pishchevoda, a takzhe pri bezuspeshnosti dlitel'noj konservativnoj terapii u bol'nyh
s vyrazhennymi simptomami reflyuks-ezofagita (sm. razdel "Pishchevod").
Pri paraezofageal'nyh gryzhah vsem bol'nym pokazano hirur­gicheskoe lechenie v
svyazi s vozmozhnost'yu razvitiya ee ushchemleniya Operaciya sostoit v nizvedenii bryushnyh
organov i sshivanii kra­ev pishchevodnogo otverstiya diafragmy (krurorafiya) pozadi
pishche­voda. Pri sochetanii paraezofageal'noj gryzhi s nedostatochnos­t'yu kardii
operaciyu dopolnyayut fundoplikaciej po Nissenu. Pri ushchemlennyh gryzhah bol'nyh
operiruyut tak zhe, kak pri drugih diafragmal'nyh gryzhah.
RELAKSACIYA DIAFRAGMY
Relaksaciya diafragmy -- istonchenie diafragmy i smeshchenie ee vmeste s prilezhashchimi k
nej organami bryushnoj polosti v grud­nuyu. Liniya prikrepleniya diafragmy ostaetsya
na obychnom meste.
Relaksaciya byvaet vrozhdennoj (na pochve nedorazvitiya ili polnoj aplazii myshc
diafragmy) i priobretennoj (chashche v re­zul'tate povrezhdeniya diafragmal'nogo
nerva).
Relaksaciya mozhet byt' polnoj (total'noj), kogda porazhen i peremeshchen v grudnuyu
kletku ves' kupol diafragmy (chashche levyj), i chastichno(ogranichennoj) pri
istonchenii kakogo-libo ego otdela (chashche perednemedial'nogo sprava).
Pri relaksacii diafragmy proishodit sdavlenie legkogo na storone porazheniya i
smeshchenie sredosteniya protivopolozhnuyu storonu, mozhet vozniknut' poperechnyj i
prodol'nyj zavorot zhe­ludka (kardial'nyj i antral'nyj otdely raspolagayutsya na
odnom urovne), zavorot selezenochnogo izgiba tolstoj kishki.
Klinika i diagnostika: ogranichennaya pravostoron­nyaya relaksaciya protekaet
bessimptomno. Pri levostoronnej re­laksacii simptomy te zhe, chto i pri
diafragmal'noj gryzhe. V svyazi s otsutstviem gryzhevyh vorot ushchemlenie nevozmozhno.
Diagnoz stavyat na osnovanii nalichiya simptomov peremeshcheniya bryushnyh organov v
sootvetstvuyushchuyu polovinu grudnoj kletki, sdavleniya legkogo, smeshcheniya organov
sredosteniya. Rentgenologicheskoe issledovanie yavlyaetsya osnovnym metodom,
podtverzhdayushchim diagnoz. Pri nalozhenii diagnosticheskogo pnevmoperitoneuma nad
pereme­shchennymi v grudnuyu kletku organami opredelyayut ten' diafragmy. Ogranichennuyu
pravostoronnyuyu relaksaciyu differenciruyut s opu­holyami i kistami legkogo,
perikarda, pecheni.
Lechenie: pri nalichii vyrazhennyh klinicheskih simptomov pokazano hirurgicheskoe
lechenie. Operaciya zaklyuchaetsya v nizvede­nii peremeshchennyh bryushnyh organov v
normal'noe polozhenie i obrazovanii dublikatury istonchennoj diafragmy ili
plastiches­kom ee ukreplenii setkoj iz polivinilalkogolya (ajvalon), kozh­nym,
myshechnym ili myshechno-nadkostnichno-plevral'nym loskutom (autoplastika).

ZHIVOT
Granicy  zhivota. Naruzhnoj verhnej granicej zhivota yavlyayutsya. speredi   mechevidnyj
otrostok, kraya rebernyh dug, szadi   kraya XII reber, XII grudnoj pozvonok.
Naruzhnaya nizhnyaya granica zhivota prohodit po liniyam, provedennym ot simfiza
lobkovyh kostej v storony k lobkovym bugorkam, dalee k perednim verhnim ostyam
podvzdoshnyh kostej, po ih grebnyam i osnovaniyu krestca. Polost' zhivota   bryushnaya
polost'--ogranichena speredi, s bokov i szadi bryush­nymi stenkami, vverhu --
diafragmoj, vnizu perehodit v polost' malogo taza. Iznutri bryushnaya polost'
vystlana vnutribryushnrj fasciej.
Bryushnuyu polost' podrazdelyayut na bryushinnuyu polost', ogranichennuyu bryushi­noj, i
zabryushinnoe prostranstvo. V bryushnoj polosti vydelyayut dva etazha:
verhnij i nizhnij. Granicej mezhdu nimi yavlyaetsya bryzhejka poperechnoj obodochnoj
kishki.
Stenki zhivota delyat na dva otdela: perednebokovoj i zadnij, ili poyasnichnuyu
oblast' Granicami mezhdu nimi yavlyayutsya pravaya i levaya zadnie podmyshechnye linii.
Pri diagnostike zabolevanij organov bryushnoj polosti vrach dlya vyyavleniya
lokalizacii patologicheskogo processa dolzhen myslenno predstavlyat' sebe
prost­ranstvennye sootnosheniya organov drug s drugom i proekcii ih na bryushnuyu
stenku.
V klinicheskoj praktike ispol'zuyut delenie perednebokovoj stenki zhivota na
oblasti, obrazovannye v rezul'tate provedeniya uslovnyh dvuh gorizontal'nyh i
dvuh vertikal'nyh linij. Verhnej gorizontal'noj liniej soedinyayut naibolee nizkie
tochki H reber; nizhnyuyu gorizontal'nuyu liniyu provodyat cherez naivysshie tochki
grebnej podvzdoshnyh kostei. Takim obrazom vydelyayutsya tri ob­lasti:
verhnyaya--nadchrevnaya (regio epigastrium), srednyaya -- chrevnaya (regio meso-gastnum) i
nizhnyaya--podchrevnaya (regio hypogastrium).
Linii, provedennye vdol' naruzhnyh kraev pryamyh myshc zhivota, delyat kazh­duyu iz
etih oblastej eshche na tri oblasti.
Proekcii organov na perednebokovuyu   stenku   zhivota. V sobstvenno nadchrevnuyu
oblast' proeciruyutsya- zheludok, malyj sal'nik, chast' dvenadcati­perstnoj kishki i
podzheludochnoj zhelezy, levaya dolya pecheni i chast' pravoj doli pecheni, zhelchnyj
pu­zyr', aorta, chrevnaya arteriya s othodyashchimi ot nee arteriyami, vorotnaya vena,
nizhnyaya polaya vena.
Na pravoyu podrebernuyu ob­last' proeciruyutsya: pravaya dolya pecheni, zhelchnyj puzyr',
chast' dvenadcatiperstnoj kishki, peche­nochnyj izgib obodochnoj kishki, verhnij otdel
pravoj pochki.
Na levuyu podrebernuyu oblast' proeciruyutsya: chast' zheludka, selezenka, hvost
podzheludochnoj zhelezy, selezenochnyj izgib obodochnoj kishki, verhnij otdel levoj
poch­ki.
Na pupochnuyu oblast' proeci­ruyutsya: petli tonkoj kishki, bol' toj sal'nik,
poperechnaya obodochnaya kishka, aorta, verhnyaya bryzheechnaya arteriya s ee vetvyami,
nizhnyaya po­laya vena Na verhnij otdel etoj oblasti proeciruyutsya: podzhelu dochnaya
zheleza i bol'shaya krivizna zheludka (osobenno pri ego napol nenii)
Na pravuyu bokovuyu oblast' proeciruyutsya: voshodyashchaya obodoch­naya kishka, chast'
petel' tonkoj kishki, pravaya pochka s mochetochnikom.
Na levuyu bokovuyu oblast' proeciruyutsya: nishodyashchaya obodochnaya kishka, chast' petel'
tonkoj kishki, levaya pochka s mochetochnikom.
V nadlonnuyu oblast' proeciruyutsya, petli tonkoj kishki, mochevoj puzyr', matka.
Ha pravuyu podvzdoshno-pahovuyu oblast' proeciruyutsya: slepaya kishka s cherve­obraznym
otrostkom, konechnyj otdel podvzdoshnoj kishki, pravyj mochetochnik, pra­vye pridatki
matki, pravye podvzdoshnye sosudy.
Na levuyu podvzdoshno-pahovuyu oblast' proeciruyutsya: sigmovidnaya kishka, levyj
mochetochnik, levye pridatki matki, levye podvzdoshnye sosudy.
Proekcii organov bryushnoj polosti na stenki zhivota zavisyat ot teloslozheniya i
menyayutsya s vozrastom bol'nogo.
METODY ISSLEDOVANIYA
Odnim iz osnovnyh simptomov zabolevanij organov bryushnoj polosti yavlyaetsya bol' v
zhivote. Vyyavlenie vida i proishozhdeniya boli daet vazhnye ukazaniya na opredelennye
zabolevaniya. Neobhodimo vyyasnit': nachalo boli (vnezapnoe, postepennoe), razvitie
boli vo vremeni (nachal'nuyu i bolee pozdnyuyu lokalizaciyu, irradiaciyu, izmenenie
intensivnosti i haraktera boli), soprovozhdayushchie bol' simptomy (dispepsicheskie,
dizuricheskie yavleniya, povyshenie temperatury tela, izmeneniya chastoty pul'sa i
arte­rial'nogo davleniya)
Po proishozhdeniyu razlichayut       boli visceral'nye, somaticheskie i
viscerosomaticheskie. Bolevoe raz­drazhenie voznikaet pri vozbuzhdenii
bolevyh receptorov ili pri vozdej­          stvii na chuvstvitel'nye nervnye
volokna na puti ot receptorov k  zritel'nomu bugru. Prichinami boli yavlyayutsya
patologicheskie izmeneniya  tkanej (vospalenie, ishemiya, meha­nicheskaya travma,
izmenenie kislot­no-shchelochnogo sostoyaniya i osmolyarnosti) V mehanizme boli
uchastvuyut  gistamin, serotonin, plazmokinin.
            Visceral'naya bol' ishodit iz         organov bryushnoj polosti,
innerviruemyh vetvyami vegetativnoj nerv­noj sistemy. Vyzyvayut  visceral'nuyu bol'
  rastyazhenie,  vzdutie, spazm organov zheludochnokishechnogo trakta, mochevoj
sistemy, rastyazhenie obolochek parenhimatoz­nyh organov (pechen', selezenka).
Bolevoe razdrazhenie, dostigaya pod­ korkovyh centrov, vosprinimaetsya  bol'nym v
vide boli diffuznoj, simmetrichnoj vokrug srednej linii  zhivota. Bol',
lokalizuyushchuyusya v  nadchrevnoj oblasti, vyzyvayut bolezni zheludka,
dvenadcatiperstnoj           kishki, zhelchnogo puzyrya, pecheni  podzheludochnoj
zhelezy. Bol' v mezogastral'noj oblasti   vyzyvayut zabolevaniya tonkoj kishki
cherveobraznogo otrostka, slepoj kishki, voshodyashchej kishki i pravoj poloviny
poperechnoj obodochnoj kishki. Bol' v podchrevnoj oblasti voznikaetpri zabolevaniyah
levoj poloviny poperechnoj obodochnoj kishki,           nishodyashchej i sigmovidnoj
kishki. Isklyuchenie sostavlyaet pochechnaya kolika, pri kotoroj bol'noj lokalizuet
bol' s pravoj ili levoj storony tela.
Vyyasnyaya harakter visceral'noj boli, mozhno sudit' o porazhennyh sloyah stenki
organa.
ZHzhenie nablyudaetsya pri vospalitel'nyh izmeneniyah ili de­fektah slizistoj
obolochki, ono obuslovleno reakciej okruzhayu­shchih tkanej na dejstvie razdrazhitelya.
CHuvstvo davleniya, perepol­neniya, vzdutiya, dohodyashchee do tupoj boli, voznikaet pri
rastyazhe­nii glubokih sloev stenki organa.
Visceral'naya bol' mozhet imet' harakter pristupov, proyavlyayushchihsya kolikoj
(kishechnoj, pechenochnoj, pochechnoj). Shvatkoobraznaya bol', kolika, vyzvana
usilennym sokrashcheniem gladkoj muskulatury pologo organa, stre.myashchimsya preodolet'
prepyatstvie dlya oporozhneniya ego soderzhimogo.
Pri ostryh pristupah boli bol'noj bespokoen, menyaet polozhenie, ishchet pozu, pri
kotoroj bol' stala by menee intensivnoj. Pri pal'pacii boleznennost' neyasno
lokalizovana, vyrazhena ne­znachitel'no. Vo vremya pristupa zhivot napryazhen, mezhdu
pristupa mi boli zhivot myagkij. Bol' soprovozhdaetsya toshnotoj, rvotoj, blednost'yu,
potlivost'yu.
Somaticheskaya bol' voznikaet pri razdrazhenii chuvstvitel'­nyh volokon mezhrebernyh
nervov (innerviruyushchih parietal'nuyu bryushinu, bryzhejki, malyj sal'nik) i pri
razdra zhenii diafragmal'nogo nerva, innerviruyushchego diafragmal'nuyu bryushinu.
Somaticheskuyu bol' vyzyvayut- 1) vospalitel'naya ili opuholevaya infil'traciya
bryushiny, natyazhenie, perekruchivanie bryushiny, trenie izmenennyh vospalitel'nym
processom poverh­nostej, 2) razdrazhenie bryushiny zheludochnym, kishechnym,
pankre­aticheskim sokom, zhelch'yu, krov'yu, mochoj, bakterial'nymi toksi­nami, 3)
povrezhdeniya mezhrebernyh nervov vne bryushiny (gemato­ma, infil'trat, opuhol'), 4)
vospalenie nervnyh koreshkov
Lokalizaciya somaticheskoj boli sootvetstvuet mestu razdrazhe­niya parietal'noj
bryushiny Bol' chetko lokalizovana v toj chasti tela, kotoraya innerviruetsya tem zhe
segmentom spinnogo mozga, kotoromu prinadlezhit dannyj mezhrebernyj ili
diafragmal'nyj nerv CHetkaya lokalizaciya somaticheskoj boli svyazana s tem, chto
mezh­rebernye nervy imeyut polya proekcii v kore golovnogo mozga. Somaticheskaya bol'
byvaet rezhushchej i zhguchej, nosit postoyannyj harakter. Irradiaciya boli voznikaet
togda, kogda razdrazhenie zahvatyvaet okonchaniya mezhrebernyh nervov v parietal'noj
bryu shine ili v bryzhejkah Znanie tipichnyh napravlenij irradia­cii boli, kotoraya
oshchushchaetsya inogda daleko ot mesta razdrazhe­niya, oblegchaet raspoznavanie
porazhennogo organa . Reflektornoe napryazhenie myshc nastupaet v rezul'tate
razdra­zheniya okonchaniya mezhrebernyh nervov v parietal'noj bryushine i bryzhejkah
kishechnika. Bol'noj izbegaet dvizheniya, tak kak sme­na polozheniya usilivaet bol'.
Pri pal'pacii opredelyaetsya zona boleznennosti, napryazhenie myshc bryushnoj stenki,
innerviruemyh sootvetstvuyushchimi mezhrebernymi nervami. Sotryasenie bryushnoj stenki
vyzyvaet boleznennost'.
Perehod visceral'noj boli v somaticheskuyu yavlyaetsya trevozhnym priznakom,
ukazyvayushchim na perehod vospalitel'nogo processa s odnogo iz vnutrennih organov
na parietal'nuyu bryushinu.
Primerom perehoda visceral'noj boli v somaticheskuyu yavlya­etsya techenie ostrogo
appendicita. V nachale zabolevaniya, kogda vospalenie ogranichivaetsya samim
cherveobraznym otrostkom, bol'­noj chuvstvuet razlituyu tupuyu bol' vokrug pupka, v
eto vremya net napryazheniya myshc bryushnoj stenki. Pri perehode vospaleniya na
bryzhejku cherveobraznogo otrostka i parietal'nuyu bryushinu bol' lokalizuetsya v
pravoj podvzdoshnoj oblasti, stanovitsya ostroj, poyavlyayutsya napryazhenie myshc i
boleznennost' pri pal'pacii v pravoj podvzdoshnoj oblasti.
Pri rassprose bol'nogo o boli v zhivote rekomenduetsya stavit' voprosy i poluchat'
na nih otvety v takoj posledovatel'nosti: chto? gde? kogda? pochemu?
Voprosom "chto bespokoit?" vyyasnyayut harakter boli, po kotoro­mu mozhno sudit' o
porazhennyh sloyah stenki organa. Voprosom "gde lokalizuetsya bol'?" vrach
opredelyaet, kakaya bol' u bol'nogo:
pri nechetkoj lokalizacii -- bol' visceral'naya, tochnaya lokaliza­ciya vozmozhna
tol'ko pri somaticheskoj boli. Kogda voznikaet bol'? |tot vopros utochnyaet,
yavlyaetsya li bol' periodicheskoj, epi­zodicheskoj, postoyannoj. Voprosom "pochemu
voznikaet bol'?" vyyav­lyayut faktory, provociruyushchie bol'. Takimi faktorami mogut
byt', naprimer, emocional'noe napryazhenie (pri yazvennoj bolezni
dvenadcatiperstnoj kishki), opredelennaya pishcha (pri hronicheskom holecistite),
gorizontal'noe ili sognutoe kperedi polozhenie te­la (pri gryzhe pishchevodnogo
otverstiya diafragmy).
Fizikal'noe issledovanie nachinayut s obshchego osmotra, pri etom po stradal'cheskomu
vyrazheniyu lica bol'nogo mozhno pred­polozhit', chto bol'noj ispytyvaet bol'.
Blednoe lico s zaostren­nymi chertami, vpalymi shchekami i glazami vyzyvaet
podozrenie na zabolevanie s vovlecheniem v vospalitel'nyj process bryushiny
(lico Gippokrata). Pri osmotre glaz mozhno vyyavit' zheltuhu, anemiyu. Suhost'
kozhnyh pokrovov byvaet vyrazhena pri zabole­vaniyah, soprovozhdayushchihsya narusheniyami
vodno-elektrolitnogo balansa.
Osmotr zhivota. V vertikal'nom polozhenii bol'nogo normal'­nuyu konfiguraciyu zhivota
harakterizuet umerennoe zapadenie podlozhechnoj oblasti i nekotoroe vypyachivanie
nizhnej poloviny zhivota. V polozhenii lezha na spine u netuchnogo bol'nogo uroven'
perednej stenki zhivota nahoditsya nizhe urovnya grudi. Ravnomer­noe vypyachivanie
zhivota nablyudayut pri ozhirenii, pareze kishech­nika, skoplenii zhidkosti v bryushnoj
polosti (ascit). Neravno­mernoe vypyachivanie bryushnoj stenki mozhet byt' pri gryzhah
zhi­vota, pri neprohodimosti kishechnika, pri infil'tratah, absces­sah bryushnoj
stenki i lokalizuyushchihsya v bryushnoj polosti, pri opuholyah, ishodyashchih iz bryushnoj
stenki i organov bryushnoj po­losti. Izmenenie konfiguracii bryushnoj stenki
nablyudayut pri chrezmernom usilenii peristal'tiki zheludka i kishechnika. Vtyanu­tym
zhivot byvaet u istoshchennyh bol'nyh, pri rezkom napryazhenii myshc bryushnoj stenki
(simptom myshechnoj zashchity -- visceromotornyj refleks pri razdrazhenii bryushiny). Pri
nalichii posle­operacionnyh rubcov dolzhny byt' otmecheny ih lokalizaciya, razmery,
defekty v bryushnoj stenke v oblasti rubcov (posleope­racionnye gryzhi).
V pupochnoj oblasti luchistoe raspolozhenie rasshirennyh izvityh podkozhnyh ven
("golova meduzy") nablyudayut pri zatrud­nenii ottoka krovi po vorotnoj vene. V
nizhnebokovyh otdelah zhivota poyavlenie rasshirennyh venoznyh anastomozov mezhdu
bed­rennoj i nizhnej nadchrevnoj venoj svidetel'stvuet o zatrudnenii ottoka krovi
po sisteme nizhnej poloj veny.
Nablyudayut smeshchenie bryushnoj stenki vo vremya akta dyhaniya. Otsutstvie smeshcheniya
kakoj-libo oblasti ili vsej bryushnoj stenki vo vremya dyhaniya byvaet pri
napryazhenii myshc v rezul'tate visceromotornogo refleksa, voznikayushchego vsledstvie
razdrazheniya bryushiny. Proveryayut aktivnoe naduvanie zhivota (simptom Roza­nova).
Bol'nomu predlagayut nadut' zhivot, a zatem vtyanut' ego. Pri ostryh vospalitel'nyh
processah v bryushnoj polosti bol'­nye ne mogut nadut' zhivot iz-za rezkogo
usileniya bolej. Pri vos­palitel'nyh processah, lokalizuyushchihsya vnebryushinno
(plevro­pnevmoniya, diafragmal'nyj plevrit), soprovozhdayushchihsya inogda bolyami v
oblasti zhivota i napryazheniem myshc bryushnoj stenki, naduvanie i vtyagivanie zhivota
vozmozhno. Simptom Rozanova pri­obretaet znachenie dlya otlichiya ostryh
vospalitel'nyh processov bryushnoj polosti ot vnebryushinnyh processov.
Diagnosticheskoe znachenie imeet vozniknovenie pri kashle boli i ee lokalizaciya.
Perkussiyu zhivota proizvodyat dlya opredeleniya granic pecheni, selezenki, razmerov
patologicheskih obrazovanij v zhivote (in­fil'trat, opuhol', abscess). Zvonkij
perkutornyj zvuk dayut:
skopleniya gaza v kishechnike (meteorizm), skopleniya gaza v bryushnoj polosti
(pnevmoperitoneum), pri perforacii pologo organa (ischeznovenie pechenochnoj
tuposti). Dlya vyyavleniya skopleniya svobodnoj zhidkosti v bryushnoj polosti (ascit,
ekssudat, gemoperitoneum) provodyat sravnitel'nuyu perkussiyu obeih polovin zhivota
v napravlenii ot srednej linii k bokovym otdelam ego, zatem na pravom i levom
boku. Izmenenie perkutornogo zvuka (vmesto timpanita tupost') byvaet pri nalichii
svobodno peremeshchayushchejsya zhidkosti v bryushnoj polosti. V vertikal'nom polozhenii
bol'nogo perkussiyu zhivota provodyat v napravlenii sverhu vniz po srednej linii i
sredneklyuchichnym liniyam.
Zona pritupleniya perkutornogo zvuka nad lonom s gorizontal'­noj vognutoj verhnej
granicej -- priznak svobodnoj zhidkosti v bryushnoj polosti. Zona pritupleniya s
gorizontal'noj verhnej granicej i timpanitom nad nej -- priznak skopleniya
zhidkosti i gaza. Esli verhnyaya granica zony pritupleniya perkutornogo zvuka nad
lonom obrazuet vypukluyu kverhu liniyu -- eto priznak, uka­zyvayushchij na perepolnenie
soderzhimym mochevogo puzyrya, na uve­lichenie matki, nalichie kisty yaichnika.
Dlya vyyavleniya zhidkosti v bryushnoj polosti primenyayut metod undulyacii. Na odnu
storonu zhivota vrach kladet ladon', na proti­vopolozhnoj storone sognutymi
pal'cami drugoj ruki proizvodit otryvistyj tolchok, kotoryj pri nalichii zhidkosti
opredelyaetsya "slushayushchej" ladon'yu. Vo izbezhanie oshibochnogo zaklyucheniya nado
isklyuchit' peredachu tolchka po bryushnoj stenke. Dlya etogo vrach prosit bol'nogo ili
medicinskuyu sestru postavit' rebrom kist' po srednej linii zhivota. Pri takom
prieme otchetlivaya peredacha tolchka dokazyvaet nalichie zhidkosti v bryushnoj polosti.
V lokalizacii patologicheskogo processa pozvolyaet orientiro­vat'sya zona
perkutornoj boleznennosti (priznak mestnogo razdra­zheniya bryushiny). Postukivanie
polusognutymi pal'cami ili rebrom kisti po pravoj rebernoj duge mozhet vyzvat'
boleznen­nost' v pravom podreber'e (simptom Ortnera-Grekova) pri vos­palenii
zhelchnogo puzyrya, zhelchnyh protokov, pecheni.
Pal'paciyu zhivota proizvodyat v razlichnyh polozheniyah bol'­nogo. Pri issledovanii
bol'nogo v gorizontal'nom polozhenii neobhodimo dlya rasslableniya myshc bryushnoj
stenki poprosit' bol'nogo sognut' nogi v kolennyh sustavah i slegka razvesti ih
v storony. Issledovanie proizvodyat tak, chtoby boleznennoe mesto bylo issledovano
v poslednyuyu ochered'. Orientirovochnuyu poverhnostnuyu pal'paciyu proizvodyat dlya
togo, chtoby vyyavit' napryazhenie myshc bryushnoj stenki i lokalizaciyu boleznennosti.
Issledovanie vypolnyayut, proizvodya legkoe nadavlivanie rukoj na bryushnuyu stenku. O
napryazhenii myshc sudyat po vyrazhennosti soprotivleniya, kotoroe oshchushchaet
pal'piruyushchaya ruka pri prikos­novenii k zhivotu. Sleduet sravnivat' tonus
odnoimennyh myshc pravoj i levoj storon bryushnoj stenki na odinakovom urovne,
provodya issledovanie snachala menee boleznennyh oblastej. Po stepeni vyrazhennosti
napryazheniya myshc razlichayut: nebol'shuyu rezistentnost', vyrazhennoe napryazhenie,
doskoobraznoe napryazhe­nie. Napryazhenie myshc byvaet vyrazheno na ogranichennom
ne­bol'shom uchastke ili imeet razlitoj harakter. Napryazhenie myshc -- proyavlenie
visceromotornogo refleksa v rezul'tate raz­drazheniya, ishodyashchego iz parietal'noj
bryushiny, bryzheek orga­nov bryushnoj polosti. |to vazhnejshij simptom vospaleniya
bryu­shiny. Odnako ego mozhno nablyudat' i pri zabolevanii organov, raspolozhennyh
vnebryushinno (diafragmal'nyj plevrit, nizhnedolevaya plevropnevmoniya, infarkt
miokarda, pochechnaya kolika), pri nalichii v zabryushinnom prostranstve gematom,
gnojnikov, pri ushibah nizhnih reber, k kotorym prikrepleny myshcy bryushnoj stenki.
Poverhnostnaya pal'paciya pri nalichii razdrazheniya bryushiny vyyavlyaet naryadu s
zashchitnym napryazheniem myshc bryushnoj stenki naibol'shuyu boleznennost' v zone,
sootvetstvuyushchej lokalizacii razdrazheniya bryushiny.
Peritoneal'nyj genez boleznennosti mozhno dokazat' opredeleniem s-ma
SHCHetkina--Blyumberga. |tot simptom zaklyuchaetsya v tom, chto pri nadavlivanii na
bryushnuyu stenku voznikayushchaya boleznennost' vsledstvii  rastyazheniya bryushiny v moment
vnezapnogo otdergivaniya pal'piruyushchej ruki ot  bryushnoj stenki. Bryushina legche
mozhet byt' dostupna pal'pacii v oblasti pupka, pri issledovanii zadnej stenki
pahovogo kanala, pri rektal'nom issledovanii. Posle poverhnostnoj pal'pacii
vypolnyayut glubokuyu pal'paciyu po metodu Obrazcova--Strazhesko. Pal'paciyu vnutrennih
organov zhivota sleduet provodit' v takt s dyhatel'nymi dvizheniyami.
Auskul'taciya zhivota pozvolyaet obnaruzhit' izmeneniya kishechnyh shumov, nalichie
arterial'nogo sosudistogo shuma. V norme kishechnye shumy voznikayut cherez neravnye
promezhutki vremeni i vyzyvayut priglushennyj bul'kayushchij zvuk. Nepriryvnost'
kishechnyh shumov, priobretayushchih zvonkij ton , harakterna dlya mehanicheskoj kishechnoj
neprohodimosti pri usilenii peristal'tiki. Otsutstvie kishechnyh shumov
svidetel'stvuet o pareze kishechnika. Vyyavlenie shuma pleska zhidkosti v zheludke
dostigaetsya naneseniem korotkih tolchkov po bryushnoj stenke konchikami polusognutyh
pal'cev.  SHum pleska zhidkosti, opredelyaemyj natoshchak, svidetel'stvuet o narushenii
evakuacii iz zheludka (stenoz vyhoda iz zheludka, atoniya zheludka). SHum pleska
zhidkosti v kishechnike mozhno obnaruzhit' pri kishechnoj neprohodimosti. Pri stenoze
abdominal'nogo otdela aorty vyslushivayut sistolicheskij shum v tochke srazu nizhe
pupka i na 2 sm sleva ot srednej linii. Pal'cevoe issledovanie pryamoj kishki.
Opredelyayut tonus sfinktera, soderzhimoe kishki (kal, sliz', krov'), sostoyanie
predstatel'noj zhelezy. Pri pal'cevom issledovanii pryamoj kishki mogut byt'
vyyavleny opuholi anal'nogo i nizhneampulyarnogo otdelov kishki, infil'traty v malom
taze, metastazy raka po tazovoj bryushine (metastazy SHniclera), opuholi
sigmovidnoj kishki, opuholi matki i yaichnikov. Pri ostryh zabolevaniyah organov
bryushnoj polosti pal'cevoe issledovanie pryamoj kishki daet vazhnuyu informaciyu.
Boleznennost' pri nadavlivanii na stenki pryamoj kishki ukazyvaet na
vospalitel'nye izmeneniya bryushiny pryamokishechno-matochnogo uglubleniya (duglasova
karma­na) i organov malogo taza. Vypyachivanie ili navisanie perednej stenki
pryamoj kishki voznikaet pri skoplenii v polosti malogo taza vospalitel'nogo
ekssudata pri peritonite ili krovi pri vnutribryushinnom krovotechenii".
OSTRYJ ZHIVOT
Ostryj zhivot (prichiny, osnovnye klinicheskie priznaki, diag­nosticheskie metody na
raznyh etapah issledovaniya bol'nogo).
Terminom "ostryj zhivot" oboznachayut klinicheskij simptomokompleks, razvivayushchijsya
pri povrezhdeniyah i ostryh zaboleva­niyah organov bryushnoj polosti, pri kotoryh
trebuetsya ili mozhet potrebovat'sya srochnaya hirurgicheskaya pomoshch'.
Pervoe vrachebnoe obsledovanie bol'nogo chasto proizvoditsya vne stacionara (na
domu ili v poliklinike). Zadachej pervichnoj elementarnoj diagnostiki yavlyaetsya
raspoznavanie opasnoj situa­cii i neobhodimosti srochnogo hirurgicheskogo lecheniya.
Pri ostrom zhivote prognoz uhudshaetsya s techeniem vremeni, poetomu vrach obyazan
bystro gospitalizirovat' bol'nogo v profil'noe uchrezhde­nie, gde v blizhajshee
vremya bol'nomu dolzhny byt' provedeny neobhodimye diagnosticheskie i lechebnye
meropriyatiya. Dazhe pri podozrenii na ostryj zhivot nado bol'nogo srochno
gospitalizi­rovat'.
Prichiny ostrogo zhivota sleduyushchie.
1. Povrezhdeniya organov bryushnoj  polosti.
2.Ostrye vospalitel'nye zabolevaniya organov bryushnoj po­losti, v tom chisle i
peritonit.
3. Perforaciya pologo organa.
4. Mehanicheskaya kishechnaya neprohodimost'.
5.Ostrye narusheniya mezenterial'nogo arterial'nogo i venoz­nogo krovoobrashcheniya,
vedushchie k infarktu kishechnika i gangrene, soprovozhdayushchiesya dinamicheskoj kishechnoj
neprohodimost'yu.
6. Vnutrennie krovotecheniya v prosvet zheludochno-kishechnogo trakta i v polost'
bryushiny.
7. Ostrye vospalitel'nye processy v pridatkah matki, vne­matochnaya beremennost',
apopleksiya dichnika, perekrut nozhki kisty ili opuholi yaichnika, nekroz
miomatoznogo uzla matki ili opuholi yaichnika.
Osnovnye klinicheskie priznaki ostrogo zhivota: bol' v zhi­vote, anemiya, shok (shema
1).
V metody pervichnogo issledovaniya bol'nogo vhodit sleduyushchee.
Anamnez: vremya i nachalo vozniknoveniya boli (vnezapnoe, po­stepennoe),
lokalizaciya boli; dispepsicheskie i dizuricheskie yavle­niya; temperatura;
perenesennye v proshlom zabolevaniya organov bryushnoj polosti i operacii na organah
zhivota
Osmotr: vynuzhdennoe polozhenie bol'nogo; bespokojstvo bol'nogo, menyaet pozu;
adinamiya, zatormozhennost'; priznaki obezvozhivaniya (zaostrennye cherty lica,
suhost' slizistyh obolochek polosti rta); blednost', zheltuha, vydeleniya (rvota,
stul, krov').
Temperatura: podkryl'covaya i rektal'naya.
Pokazateli gemodinamiki: pul's, arterial'noe davlenie, auskul'taciya serdca.
Issledovanie zhivota: osmotr, pal'paciya, perkussiya, auskul'ta-ciya, ob®em zhivota,
issledovanie cherez pryamuyu kishku (boleznen­nost', navisanie stenok).
Dlya opredeleniya pokazanij k srochnoj gospitalizacii dostatoch­no ustanovit',
imeetsya li peritonit, vospalenie ili zakuporka organa, krovotechenie.
Ne vvodit' narkotiki, antibiotiki!
Diagnoz pri napravlenii v stacionar ostryj zhivot ili pri vyyavlennoj prichine
ostrogo zhivota ukazyvayut nozologicheskuyu formu zabolevaniya. K napravleniyu na
gospitalizaciyu prilagayut vypisku iz istorii bolezni (dannye anamneza i o
provedennom lechenii).
Pri shoke neobhodimo vo vremya transportirovki v special'no oborudovannoj mashine
provedenie protivoshokovogo lecheniya.
V metody issledovaniya bol'nogo v stacionare vhodit obshche­klinicheskoe
issledovanie: anamnez, dannye fizikal'nogo issledo vaniya po sistemam.
Pri issledovanii serdechno-sosudistoj sistemy naryadu s per­kussiej i
auskul'taciej serdca, opredeleniem chastoty pul'sa, arterial'nogo davleniya pri
podozrenii na infarkt miokarda de­layut |KG. Pri krovotechenii, degidratacii dlya
opredeleniya de­ficita ob®ema zhidkostii, cirkuliruyushchej v sosudistom rusle, mozhno
orientirovat'sya na shokovyj indeks:
SHokovyj indeks = CHastota pul'sa / sistolicheskoe AD
V norme etot pokazatel' sostavlyaet 0,5. Poteri ob®ema cirku­liruyushchej zhidkosti do
30% povyshayut shokovyj indeks do 1, pri tom pokazateli chastoty pul'sa i
sistolicheskogo arterial'nogo davleniya okolo 100. Pri vyrazhennoj kartine shoka
pul'c 120 v minutu i sistolicheskoe arterial'noe davlenie okolo 80 mm rt.st.,
pokazatel' shokovogo indeksa povyshaetsya do 1,5 i svidetel'stvuet o nachale
opasnosti dlya zhizni bol'nogo. SHokovyj indeks, ravnyj 2 (pul's 140 v minutu,
sistolicheskoe arterial'noe davlenie 70 mm rt st.), sootvetstvuet umen'sheniyu
ob®ema cirkuliruyushchej zhidkosti na 70%.
U zhenshchin pri sbore ginekologicheskogo anamneza nado obratit' vnimanie na
perenesennye ginekologicheskie zabolevaniya, menstru­al'nyj cikl, vremya poslednih
menstruacij. Prichinoj poyavleniya boli v zhivote v. seredine menstrual'nogo cikla
mozhet byt' apo­pleksiya yaichnika. Pri zaderzhke menstruacii est' osnovanie
podo­zrevat' vnematochnuyu beremennost'.
Issledovanie cherez vlagalishche obyazatel'no nado provodit' pri vseh ostryh
zabolevaniyah organov bryushnoj polosti |to ne­obhodimo dlya diagnostiki
ginekologicheskih zabolevanij, yavlyayu­shchihsya prichinoj ostrogo zhivota, a takzhe dlya
vyyavleniya raspro­straneniya vospalitel'nogo processa na bryushinu malogo taza.
Pri issledovanii cherez vlagalishche mozhno vyyavit' bolezennost' svodov vlagalishcha,
boleznennost' i uvelichenie pridatkov matki i boleznennoe obrazovanie v matochnoj
trube pri trubnoj beremennosti. Navisanie svodov vlagalishcha byvaet pri skoplenii
v polosti malogo taza krovi ili ekssudata.
Laboratornye analizy: gemogramma, mocha, enzimy pecheni i podzheludochnoj zhelezy.
Rentgenologicheskoe issledovanie: rentgenoskopiya grudnoj klet­ki, obzornaya
rentgenoskopiya zhivota (ot diafragmy do simfiza) dlya vyyavleniya podvizhnosti
diafragmy, skopleniya svobodnogo gaza pod diafragmoj ili v kishechnike, urovnej
zhidkosti v kishechnike (pri neprohodimosti); zatemneniya (ekssudat); obzornaya
rentgeno­grafiya i urografiya dlya vyyavleniya kamnej v pochkah i mochetoch­nikah;
rentgenokontrastnoe issledovanie s dachej cherez rot vodo­rastvorimogo kontrasta
pri podozrenii na perforaciyu zheludka ili dvenadcatiperstnoj kishki; irrigoskopiya
pri podozrenii na tolstokishechnuyu neprohodimost'.
Ul'trazvukovoe issledovanie zhelchnogo puzyrya, podzheludochnoj zhelezy, pecheni,
selezenki dlya vyyavleniya vospaleniya ili povrezh­deniya organov.
Laparoskopiya dlya vyyavleniya vospaleniya ili povrezhdeniya organa. Diagnosticheskij
peritoneal'-nyj lavazh proizvodyat pri podozrenii na perforaciyu pologo orga­na,
vnutribryushinnoe krovotechenie, ne vyyavlyaemye drugimi meto­dami. V bryushnuyu polost'
vvodyat kateter cherez nebol'shoj razrez bryushnoj stenki po srednej linii zhivota i
proizvodyat promyva­nie bryushnoj polosti izotonicheskim rastvorom hlorida natriya. V
promyvnoj zhidkosti primes' krovi svidetel'stvuet o vnutri-bryushinnom
krovotechenii, a zheludochno-kishechnogo soderzhimogo -- o perforacii pologo organa.
Differencial'nyj diagnoz: dolzhny byt' isklyu­cheny zabolevaniya, imitiruyushchie ostryj
zhivot, infarkt miokarda, bazal'naya plevropnevmoniya, spontannyj pnevmotoraks,
pochechnaya kolika, kapillyarotoksikoz SHenlejna--Genoha.
Predoperacionnaya podgotovka. Protivoshokovye meropriyatiya (korrekciya narushenij
vodno-elektrolitnogo balansa i kislotno-shchelochnogo sostoyaniya, pri krovotechenii
vospolnenie krovopoteri). Vvedenie antibiotikov pri podtverzhdennom diagnoze
vospaleniya, perforacii organa, kishechnoj neprohodimosti.
Special'nye metody issledovaniya organov bryushnoj polosti opisany v
sootvetstvuyushchih razdelah.
TRAVMY ZHIVOTA
Razlichayut pronikayushchie raneniya bryushnoj polosti i tupuyu travmu zhivota. Lyuboe
pronikayushchee ranenie zhivota mozhet sopro­vozhdat'sya povrezhdeniem vnutrennih
organov, chto v svoyu ochered' vedet libo k razvitiyu peritonita, libo k
vnutribryushnomu krovo­techeniyu. Vot pochemu vsyakoe pronikayushchee ranenie zhivota,
kakim by neznachitel'nym ono ni kazalos', trebuet srochnoj laparotomii.
Pri tupoj travme zhivota takzhe vozmozhno povrezhdenie vnut­rennih organov s
razvitiem peritonita ili krovotecheniya. CHashche drugih organov povrezhdaetsya
selezenka, zatem pechen'. Razryvy etih organov mogut vesti k massivnomu
vnutribryushnomu krovo­techeniyu.
Tupaya travma zhivota mozhet vyzvat' razryv bryzhejki s krovo­techeniem v bryushinnuyu
polost' ili mezhdu listkami bryzhejki s razvitiem vposledstvii nekroza uchastka
kishki.
Vozmozhno povrezhdenie fiksirovannyh organov bryushnoj polo­sti, kotorye
raspolagayutsya neposredstvenno u pozvonochnika (pod­zheludochnaya zheleza,
dvenadcatiperstnaya kishka). Pri povrezhdenii etih organov yavleniya peritonita mogut
razvivat'sya spustya ne­skol'ko dnej posle travmy.
K posledstviyam tupoj travmy zhivota mozhno otnesti razryvy krupnyh sosudov, otryv
bokovyh vetvej, razryv anevrizmy aorty. |ti povrezhdeniya soprovozhdayutsya massivnym
vnutribryushnym kro­votecheniem i v ryade sluchaev mogut zakonchit'sya smert'yu bol'nogo
ot gipovolemicheskogo shoka.
Pri travme nizhnego otdela zhivota vozmozhen razryv moche­vogo puzyrya (pri
napolnennom mochevom puzyre). Pri vnutribryushinnom razryve mochevogo puzyrya
istechenie mochi v svobodnuyu ryushnuyu polost' bystro vyzyvaet razvitie razlitogo
periton