ние на необходимость последовательности в родительских решениях и устранения препятствий для эмоционального контакта детей с кем-либо из членов семьи. Отмечается нежелательность резкого ограничения психомоторной активности детей и изоляции от общения со сверстниками. Разъясняется психотерапевтическое понимание лечебно-охранительного режима, отражающего определенную активность ребенка вместе с соответствующими его возможностям требованиями родителей. Некоторым из них трудно сразу перестроить свое отношение к детям, и большое количество советов может дезориентировать их. Поэтому мы не стремимся сразу и исчерпывающим образом ответить на все вопросы, так как есть риск обесценить позитивный опыт родителей и узурпировать их семейную роль. То же относится к конфликтам в сфере супружеских отношений, когда обе стороны хорошо изучили свои сильные и слабые стороны и умело пользуются ими. В данной ситуации мы ограничиваемся замечаниями об отрицательном влиянии супружеского конфликта на успешность лечения. Тем самым на подобное отношение родителей накладывается незримый запрет, оказывающий положительное влияние на последующую динамику супружеских отношений, так как родители уже не так аффективно-заостренно реагируют друг на друга и чаще, чем раньше, находят взаимоприемлемые решения. Кроме того, врач как посредник в конфликте непроизвольно принимает на себя часть эмоционального напряжения супругов в процессе индивидуальных бесед с ними и оказания им в дальнейшем параллельной с детьми психотерапевтической помощи. Существенным является и выполнение обоими родителями рекомендаций врача, что служит способом интеграции отношений между ними. Положительным фактом будет также выравнивание статусных различий в семье вследствие равного внимания врача к мнению обоих родителей, что нередко повышает участие отца в решении семейных проблем и его чувство родительской компетентности. Прекращение хронического конфликта родителей с детьми и перестройка их отношений не всегда возможны при однократном собеседовании. Поэтому параллельно с психотерапией детей проводятся дополнительные беседы с приходящими поочередно на прием матерью или отцом и в некоторых случаях с бабушками и дедушками. Беседы проводятся в то время, когда дети выполняют задания врача. Возрастающая активность родителей, откровенность и заинтересованность в результатах лечения ребенка делают эти беседы необходимым условием его успешности. В результате семейных обсуждений происходит выравнивание отношений между родителями и изменение их взглядов на воспитание. В то же время у детей после нескольких сеансов направленной индивидуальной психотерапии наблюдается уменьшение остроты невротического состояния и идиосинкразических реакций в восприятии родителей. Таким образом, обе стороны подготовлены для проведения совместной психотерапии, цель которой заключается в повышении действенности перестройки семейных отношений в условиях, приближенных к реальным. Совместная психотерапия больного и родителей осуществляется на последующих приемах, когда обсуждается динамика лечебных изменений и отношений между ними. Главное здесь - открытое рассмотрение явных и назревающих конфликтных ситуаций в семье. Каждый из участников беседы может выразить свою точку зрения, в то время как врач поддерживает это стремление и способствует рациональному разрешению семейных конфликтов. Часто родители предпочитают говорить о проблемах отношений с ребенком в его отсутствие. Если это допустимо при первых встречах, где ребенок также раскрывает перед врачом свои интимные переживания, то в дальнейшем необходимо совместное рассмотрение динамики лечения и конфликтных ситуаций. Бесконфликтная манера поведения врача, отсутствие предвзятости и сбалансированный характер оценок, вера в возможность налаживания позитивных отношений передаются участникам беседы и способствуют их эмоциональному сближению. Родители, взаимодействуя с врачом, во многом перенимают его стиль отношений с ребенком, внимательный, вдумчивый, откровенный и доброжелательный подход к решению семейных проблем. Врач в отличие от родителей не торопит и не осуждает ребенка, не стремится наклеить на него ярлык "плохого" или "безнадежного", а находит у него положительные, иной раз незаметные внешне изменения, одобрительно относится к детской непосредственности и активности, желанию наладить отношения с родителями. При первых совместных встречах больше говорит родитель, излагая свои жалобы и проблемы во взаимоотношениях с ребенком. Врач не обеспечивает его безоговорочной поддержки, а пытается привлечь детей к доступному для них обсуждению затрагиваемых вопросов. При последующих визитах родитель все более ориентируется на тактику врача и предоставляет большую активность ребенку. Привлечение внимания матери и отца к позитивному процессу улучшения в состоянии больного способствует изменению их отношения к ребенку как неспособному к каким-либо переменам. Подчеркивается паритетная с врачом роль родителя в процессе психотерапии. Тем самым ему выдается психотерапевтический "аванс", который он стремится оправдать в совместном с врачом поиске путей разрешения проблем семьи. После беседы ребенку предоставляется возможность самостоятельной игры. Затем игра проводится вместе с родителем и врачом. Темы для совместной игры могут быть самыми разнообразными, но инициатива в их выборе вначале принадлежит больному, тогда как родитель и врач создают эмоциональный фон для игры и участвуют в ней "на равных" с ребенком, т. е. являются его партнерами. Как правило, ролевые игры проводятся в виде импровизации на ту или иную тему, предложенную поочередно больным, родителем и врачом. У детей младшего возраста применяются управляемые куклы, изображающие детей, взрослых, сказочных персонажей. Игра может происходить за небольшой ширмой, по обе стороны которой располагаются участники. Облегчение процесса принятия ролей и достижение сыгранности в игровой триаде позволяют по общему согласию воспроизводить некоторые проблемы семейных взаимоотношений. После обсуждения той или иной конкретной семейной ситуации совместно распределяются роли, и игра отражает ее с известной долей условности и в более гибкой манере взаимодействия, чем в повседневной жизни. В серии игр родители и дети меняются ролями, что способствует развитию у всех членов семьи навыка не только руководства, но и подчинения, помогает лучше осознать отрицательные стороны существующих взаимоотношений. Эту же цель преследует создание врачом оптимальной модели семейных отношений в виде показа в игре возможных путей решения конфликтных ситуаций. Таким образом, врач не говорит родителям, как поступить и что делать для выхода из критических ситуаций, а предлагает наглядные модели их решения. После неоднократного совместного проигрывания отношение родителей приближается к отношению психотерапевта. В этом случае совместную игровую деятельность можно рассматривать как обучающий эксперимент. Ценным является проведение аналогичных игровых сеансов в домашней обстановке, без врача, когда они уменьшают вероятность появления межличностной напряженности и позволяют родителям и детям общаться "лицом к лицу". В дальнейшем, при необходимости, родители получают курс гипнотерапии параллельно с детьми. Широко практикуются групповая система аутотренинга для родителей и медикаментозное лечение. Следует остановиться также и на конфликте из-за приготовления уроков. Родители заставляют детей неоднократно переписывать домашние задания, поскольку им кажется, что у детей не тот почерк, что они не то и не так запомнили, вообще не выучили уроки и не смогут быть примером для других. До прихода родителей дети не могут сосредоточиться на задании, так как привыкли все делать под давлением, одновременно испытывая страх не успеть или не выполнить урока так, как нужно. Положение усугубляется распространением страха в отношении некоторых учителей. В этой связи следует упомянуть о мальчике 10 лет, которого отец наказывал за малейшую оплошность, особенно за недостаточную скорость решения задач. Страх перед отцом перешел на идентифицируемого с ним учителя математики, чем объяснялись неуверенность, скованность и страх при ответах, болезненная реакция на замечания к незавершенные контрольные работы. Страх перед учителем был снят после беседы с отцом, перестройки его отношения и совместных проигрываний проблемной школьной ситуации, когда сын исполнял роль учителя, отец - сына (ученика), врач - остальные роли. Последующее самостоятельное приготовление школьных заданий в поликлинике при поддержке врача окончательно устранило страх перед отцом и учителем. У мальчика улучшилось общее состояние, прекратились головные боли, кошмарные сновидения, значительно возросла успеваемость. При далеко зашедшем конфликте родителей с детьми, упрямстве и негативизме с обеих сторон рекомендуется предоставление детям при "поручительстве" врача полной самостоятельности не только в приготовлении уроков, но и в повседневной жизни. Тогда и родители, и дети убеждаются в крайностях своих предшествующих отношений. Подобным экспериментом нельзя злоупотреблять, но он может быть полезен в качестве дополнительного способа перестройки отношений в семье. После совместной психотерапии родители более спокойно, внимательно, адекватно и последовательно относятся к детям. Как родители, так и дети могут лучше представить себя на месте друг друга, понять и изменить в нужную сторону свои отношения, что позволяет успешнее провести дальнейшую индивидуальную психотерапию больного. Таким образом, в процессе семейной психотерапии последовательно решаются проблемы семьи посредством коррекции отношений между родителями, взаимоотношений детей и родителей и оказания им всесторонней психотерапевтической помощи. Объединяющим семью фактором является совместная деятельность всех ее членов, направленная на лечение ребенка. Успешность лечения связывается с наличием ряда предварительных условий, которые в качестве явных и незримых предписаний оказывают положительное воздействие на динамику супружеских и родительских отношений. Уменьшение или прекращение конфликта между родителями происходит в результате: 1) осознания ими психогенных источников заболевания ребенка и взаимообусловленного характера семейных проблем; 2) паритетного участия в лечении ребенка; 3) выполнения одних и тех же рекомендаций врача; 4) обязывания соблюдать "бесконфликтный мораторий" как необходимое условие успешного лечения ребенка; 5) переключения внимания на проблемы взаимоотношений с ребенком и непроизвольное использование врача для отреагирования ранее имевших место конфликтных напряжений; 6) оказания им индивидуальной психотерапевтической помощи; 7) подкрепления позитивных сдвигов в их отношениях улучшением в состоянии ребенка. В итоге основные положения семейной психотерапии выглядят следующим образом: 1) психотерапевтическое содействие всем членам семьи в разрешении их проблем в процессе сотрудничества с врачом; 2) осознание родителями причин невротического заболевания ребенка и формирование у них соответствующего психотерапевтического настроя; 3) интегрирующая позиция врача в семейном конфликте; 4) совместные обсуждения с родителями задач психотерапии; 5) очередность их последующих посещений врача; 6) параллельная психотерапевтическая работа с детьми и родителями; 7) перестройка их отношений при совместной психотерапии и практическое обучение адекватным формам межличностных отношений. Глава 5 ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ Основные методики индивидуальной психотерапии представлены в виде разъясняющей, рисуночной, игровой и гипносуггестивной психотерапии. Схематично можно наметить следующую последовательность задач, решаемых в процессе психотерапии: 1) контакт с больным, его успокоение, создание доверия к врачу и методу лечения; 2) уменьшение остроты личностной реакции на невротическое заболевание; 3) эмоциональное отреагирование и снятие реакций страха; 4) разрешение невротического конфликта; 5) укрепление психофизиологических возможностей; 6) устранение патологических стереотипов реагирования, в том числе защитного типа поведения, принятие себя и других через сбалансированную и более зрелую систему оценок и суждений; 7) обучение навыкам адаптивного взаимодействия. Практически невозможно вернуть больного на предшествующий заболеванию уровень реагирования, так как даже в период болезни продолжается развитие психических функций. Устраняя искажения на пути формирования личности, психотерапевт не возвращает ребенка на прежний этап развития, а актуализирует возможности его ближайшего личностного развития. Адаптация ребенка к оптимальному образу "я" происходит успешнее при практическом обучении новым взаимоотношениям и при суггестивном подкреплении улучшения одобрением, похвалой, наградой. Психотерапевтический процесс происходит в период времени, когда у больного и его родителей проявляются наибольшая заинтересованность и активность в лечении. Необходимо в полной мере использовать этот период для проведения основных психотерапевтических мероприятий. Предварительно можно только наметить продолжительность лечения, так как неизвестны возможности больного и его способности к переменам. В острой стадии невроза показаны методики, позволяющие прежде всего отреагировать психическое напряжение. С этой целью применяются рисунки, спонтанная и определенным образом направленная игра, устраняются перегрузки, даются психогигиенические рекомендации. После уменьшения актуальной невротической симптоматики показаны разъясняющие, корригирующие и стимулирующе-тренировочные методики психотерапии. В их клинически обусловленном сочетании заключается дифференцированность психотерапевтического воздействия. Использование методик психотерапии вместе с лекарственной терапией позволяет говорить о комплексном характере лечения. Своевременное назначение общеукрепляющих и дегидратационных средств уменьшает проявления церебральной астении, улучшает концентрацию внимания и создает лучшие предпосылки для психотерапии. В отношении транквилизаторов и антидепрессантов вопрос обстоит сложнее. Часто они создают видимость улучшения, искусственно заглушая или стимулируя активность больного. Лекарства не влияют на психогенную сущность невротического заболевания, не устраняют психологическую мотивацию внутреннего конфликта и, кроме того, могут осложнять проведение суггестивной, игровой и разъясняющей психотерапии. Транквилизаторы используются при наличии органически обусловленной расторможенности и гиперактивности. В этом случае лучше действует меллерил (сонапакс). В остальных случаях, особенно при наличии невропатии, целесообразно назначение настоев трав. Особенностями медикаментозного лечения являются его длительность (1,5 мес.), постепенное увеличение и уменьшение терапевтической дозы и суггестивное подкрепление приема лекарств. Физиотерапевтические методы, включая ионофорез, воротник по Щербаку и т. д., не дают эффекта при неврозах и показаны при сопутствующих расстройствах. Психотерапия как часть культурного наследия человечества была и остается выражением индивидуального мастерства врача, его филигранной работой, не терпящей поточного и некритического применения, тем более что в повседневной работе ему приходится иметь дело с больными разного возраста. Однако это создает определенные трудности, и в последние годы мы стремимся назначать дошкольников, младших школьников и подростков в разные дни, когда легче объединить детей одного возраста для совместной игры или обсуждения. Успешность лечения зависит не только от вовлеченности пациента в процесс психотерапии, но и от умения врача раскрыть конфликтные сферы переживаний и создать психотерапевтические модели их разрешения в виде игры или обсуждений. Важно, чтобы дети овладели навыками адаптивного общения и убедились на практике в своей способности справляться с внутренними напряжениями и конфликтами. Психотерапия изживает себя при превышении врачом полномочий, безоговорочном навязывании мнений и оценок, недоучете индивидуальности ребенка, попытках нивелировать его темперамент, устранить эмоциональность и чувствительность, сделать его одного ответственным за проявление заболевания. Повторение психотравмирующих условий жизни ребенка наблюдается и там, где врач прямолинейно пытается лишить его восприятие непосредственности и цельности, резко изменить преобладающий у него невербальный, первосигнальный способ отражения действительности. Невротическое заболевание имеет свои особенности динамики, отражающие проблемы личностного становления. Происходящие при этом борьба мотивов, поиск выхода из психотравмирующеи ситуации не могут быть заменены однозначным и категоричным мнением врача в тот период, когда больной еще не подготовлен к нему и сам стремится найти приемлемое решение. В этом случае более целесообразны разъяснение, обсуждение, поддержка, совместный поиск решения, чем внушение и гипноз. Доброжелательная и терпеливая манера поведения врача, создание в процессе общения с больным психотерапевтической атмосферы оптимизма, жизнерадостности, непосредственности, искренности и доверия способны оказать большее влияние, чем попытки устранения переживаний и перевоспитания без глубокого анализа проблемной ситуации и поиска наиболее естественных путей ее разрешения. Необходимым условием психотерапии является наличие эмоционально положительных отношений с больным. У дошкольников этому может препятствовать чувство страха перед врачом, у подростков - настороженность в отношении его действий. Относительно легче контакт устанавливается в 6-11 лет, когда в наибольшей мере проявляются возрастные механизмы идентификации и внушаемости. Затруднения в нем возникают у чрезмерно опекаемых, загруженных и тревожно привязанных к матери или бабушке детей. В этой связи можно сказать о девочке 5 лет с относительно нетяжелым заиканием. Ее приводил на прием мягкий по характеру и не пользующийся влиянием в семье отец. Необщительная, властная, недоверчивая и тревожная мать полностью подчинила себе дочь, настороженно воспринимая любые ее контакты вне дома, включая приемы у врача. Она принципиально не выполняла передаваемые мужем советы врача. Отрицательное отношение матери к врачу передалось дочери, приостановив и нейтрализовав эффект ее лечения. Чаще всего прерывают лечение девочки с истерическим неврозом, что говорит об их эгоцентризме, неспособности делиться с психотерапевтом своими переживаниями, о нежелании принять ответственность за свое поведение и перестроить его согласно требованиям действительности. Определенное значение имеет и пол врача, так как эмоциональное блокирование отца девочки в семье может быть одним из проявлений неприятия всего мужского и распространиться на врача-мужчину в виде настороженно-недоверчивого и негативного отношения. Отрицательное отношение к лечению может быть спровоцировано бесцеремонным вмешательством врача в интимную жизнь детей и подростков, воспринимаемым ими как угроза изменения их "я", к которому они еще не подготовлены психологически и которого боятся как всего нового и неизвестного. Поскольку межличностный контакт с детьми, страдающими неврозами, идет через фазу упрочения эмоциональных отношений и идентификации с врачом, особого внимания требуют дети, имеющие проблемы в эмоциональном контакте с родителями. В неполной вследствие развода родителей семье отсутствие стабилизирующего и социализирующего влияния авторитета отца неблагоприятно отражается на формировании личности детей и подростков, что видно из проведенного нами сравнительного исследования юношей и девушек (15-17 лет) из полных и неполных семей. Статистически значимые различия между ними получены по ряду факторов характерологического опросника Кеттэла (форма "С"). У обследуемых из неполных семей меньше сила "я", большая эмоциональная нестабильность и личностная незрелость, повышена эмоциональная чувствительность, они более пассивны, робки, пугливы, нерешительны. Эти нарушения обусловлены не только отсутствием идентификации с отцом, но и замещающим влиянием матери, нередко избыточно продолжающей опекать своих взрослеющих детей. Отсутствие доступной модели поведения, соответствующего полу, приводит к затруднениям в общении у юношей, не пользующихся, по данным социометрии, популярностью среди сверстников. Наибольшие затруднения они испытывают при общении с девушками, идеализируя их и находясь в тревожной зависимости от их расположения. Как это отражается на возникновении последующих проблем в браке, мы уже видели ранее. Из изложенного следует, что подростки-мальчики из неполных семей нуждаются в более ощутимом руководстве и авторитете врача-мужчины, выступающего в роли наставника, развивающего их собственную активность, веру в себя и утверждение себя как представителя мужского пола. У женщины-врача, более психотерапевтически ценной, может оказаться эмоциональная коммуникация с подростком, выступающая как модель развития его общения с другим полом. Заслуживает внимания тактика врача в работе с мальчиками, проявляющими агрессию по отношению к матери. Агрессия возникает у мальчиков, похожих внешне на отца, но лишенных в силу разных причин общения с ним и его защиты. Недостающую роль отца безуспешно пытается выполнять мать, имеющая много неразрешенных личностных проблем, часто беспомощно-инфантильная в вопросах воспитания и незрелая в своем чувстве материнства. В известном смысле она не любит и не принимает мальчика из-за его сходства с отцом, с которым у нее неприязненные отношения. Матери не только отвергают самостоятельность, настойчивость и упорство сына, но и передают его в первые годы жизни на воспитание своим родителям, которые обычно во всем идут ему навстречу. И в дальнейшем мальчик не только не получает необходимой ласки и тепла со стороны матери, но и мешает ей в осуществлении более важных жизненных целей. Ее эмоциональное напряжение, раздражение и недовольство передаются сыну и вместе с нарастающим у него чувством обиды и досады ведут к появлению не всегда внешне мотивированных вспышек гнева и ярости по отношению к матери. Они заканчиваются бурным раскаянием, плачем, обвинением себя в случившемся, заверениями в любви и вынужденным ответным признанием матери. Катарктическая разрядка временно снимает напряженность во взаимоотношениях, пока все не повторяется снова. В рассмотренном случае агрессивность можно расценить как следствие конфликтного напряжения в отношениях с эмоционально непринимающей матерью, замещающей отца и препятствующей общению с ним. Психогенно спровоцированные приступы агрессии представляют собой бессильные попытки устранить эти препятствия. Здесь сын, по существу, ставит себя на место отца, проявляя несвойственный ему отклик на психотравмирующее отношение матери, которое с трудом поддается перестройке, поскольку у нее уже сформировался взгляд на сына "как на безнадежного". Вместо конструктивного диалога мать готова избавиться от сына, стремясь поместить его в больницу, после которой между ними возникает непреодолимая стена недоверия, обиды и вражды. Большего эффекта можно достичь, если врач соглашается с серьезностью создавшегося положения и привлекает отца для разрешения семейных проблем. Одновременно отмечается необходимость предоставления детям возможностей для эмоциональной и физической разрядки, занятий физкультурой и спортом после лечения. Положительное значение также имеют авторитет мужчины-врача для больного и бесконфликтная модель отношений между ними. Совместные проигрывания с матерью актуальных жизненных ситуаций и их последующие обсуждения помогают изменить ее взгляды на взаимоотношения с сыном и уменьшить внутрисемейную напряженность. В последующем акцент делается на взаимодействии отца с сыном, в процессе которого улучшаются их отношения и повышается авторитет отца в семье. Психологический контакт врача с отцом не должен вызывать эмоциональной изоляции матери. Поэтому заключительные обсуждения лучше проводить с обоими родителями, подчеркивая особенности развития мальчика и принципиально обратимый характер его эмоциональных нарушений. Тем самым создаются предпосылки для успешности последующей индивидуальной психотерапии больного и восстановления его доверия к родителям. Осложняет проведение индивидуальной психотерапии и наличие у детей невротического развития тормозимого круга с тревогой, страхами, неуверенностью в себе и нерешительностью, психосоматическими расстройствами в виде бронхиальной астмы, функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта и желчевыводящих путей. Невротическое развитие тормозимого круга и психосоматические заболевания чаще встречаются у мальчиков, влияние отцов на которых недостаточно, матери же обладают авторитарно-паранойяльными и тревожными чертами характера, чрезмерно опекают и ограничивают сыновей, обязывают выполнять бесчисленные правила и условности, подавляя этим их активность, культивируя зависимость и основанное на чувстве вины послушание. Поэтому мальчики испытывают безотчетное чувство беспокойства при любом, кажущемся или реальном, нарушении предписанного матерью поведения и страх потерять ее расположение. Вследствие этого они вынуждены еще больше подавлять внешние проявления активности и самостоятельности, страдая от невозможности проявить себя и найти приемлемый выход. Дисстресс, обусловленный блокированием возможностей самовыражения и внутренним напряжением, приводит к расстройству высших нейрорегуляторных функций, что проявляется симптомами вегетососудистой дистонии и функциональными расстройствами конституционально ослабленных систем организма, например судорожными сокращениями мышц лица (тики), тела (гиперкинезы), спазмами бронхов (бронхиальная астма) и желчевыводящего протока. Возникновение психосоматических нарушений при неврозах усиливает тревожно-депримированный фон настроения, вплоть до появления общей скованности и заторможенности. При психосоматическом эквиваленте невроза в виде бронхиальной астмы своеобразным психическим аллергеном является тревожная коммуникация между матерью и больным. Обычно речь идет о невротической зависимости мальчиков от тревожной матери, когда их временное разъединение, например в условиях ночного сна, вызывает приступ беспокойства с обеих сторон, заканчивающийся "разрешающим" тревогу функциональным спазмом бронхов. В данном случае достижение эмоционального контакта с больным и возникновение у него чувства безопасности на приеме имеет самостоятельное психотерапевтическое значение, поскольку уменьшается тревожная зависимость от матери и облегчается эмоциональный контакт с отцом. Последующее ослабление беспокойства у больного происходит в результате направленного использования рисования и игры, позволяющих отреагировать аффекты страха. Далее внушением наяву снимается условно-рефлекторный характер приступов бронхиальной астмы. Достигнутое улучшение закрепляется гипнотерапией вначале в группе, а затем индивидуально. Первые сеансы воспроизводят домашнюю обстановку в проводятся совместно с матерью, последующие - без нее, что ведет к дальнейшему уменьшению взаимообусловленного беспокойства. Рассмотренная тактика построения эмоционального контакта с больным, игровых занятий, внушения наяву, гипнотерапии и параллельной психотерапевтической работы с матерью уменьшает тревожность у нее и ребенка. Взаимодействие между ними уже не сопровождается генерацией тревоги, что способствует постепенному затуханию приступов бронхиальной астмы. Во всех приведенных случаях затруднения эмоционального контакта с больным устраняются созданием у него заинтересованности в происходящих в процессе лечения изменениях и участием обоих родителей в процессе психотерапии, начиная с периода обследования семьи. Врач всегда помнит, что его исключительный авторитет у больного - это компенсация нереализованного авторитета родителей. Если он излишне привязывает к себе пациента и тревожно-мнительно беспокоится по поводу его здоровья, давая бесчисленные советы и предписания, то подобное отношение напоминает основанную на беспокойстве родительскую гиперопеку. Вместе с излишне частыми визитами это создает у больного эмоциональную зависимость и опасения не оправдать повышенные ожидания врача. Поэтому, несмотря на эмоционально теплые и непринужденные отношения, врач должен соблюдать некоторую дистанцию с больным, сохраняя свой профессиональный престиж и авторитет. Оправдывая ожидания больного, способствуя его успокоению и снятию остроты невротического состояния, можно легко перейти границу реальности, освобождая его от ответственности и давая ему готовые схемы решения проблем. Следствием этого будут зависимость больного от врача и низкая активность в преодолении имеющихся расстройств. Если врач идет во всем навстречу, компенсируя недостатки семейного воспитания, то рано или поздно он будет вынужден, согласуясь с реальностью, перестраивать свою тактику. Подобная непоследовательность напоминает ребенку отношение родителей, вызывает эмоциональное охлаждение к врачу и внутренний протест. Оптимальная тактика психотерапии основана на понимании того, что возможности, предоставляемые больному, являются скорее терапевтическим, чем реальным феноменом. Фактически в процессе психотерапии врач воспринимает чувства ребенка, способствует их раскрытию и развитию с учетом индивидуально-личностных и социально-психологических требований. Требования, выражаемые врачом не столько в прямой, сколько в опосредованной форме, соразмеряются с возможностями больного в настоящем и его прогнозируемым улучшением в будущем. По мере уменьшения расстройств психики и укрепления организма создаются условия для перестройки отношений и черт характера. Необходимо, чтобы в результате психотерапии дети в соответствии с возрастом и состоянием чувствовали ответственность за свое поведение и использовали в полной степени собственные способности и умения. Тогда они будут способны не только правильно понимать и оценивать причины своих поступков, но и корригировать их соответственно своим реальным возможностям и потребностям. В ситуации межличностного психотерапевтического контакта дети все больше дорожат доверием врача и, гордясь его похвалой и своими успехами, начинают больше доверять себе, своим чувствам и действиям. Более того, они боятся огорчить врача, сделать что-либо не так, не оправдать его ожиданий, переживают, что скажут ему, что он о них подумает, как оценит их успехи и промахи. В ряде случаев появляются чувство вины и рудиментарные идеи самоуничижения в связи с реальной или кажущейся неотзывчивостью в отношениях с врачом, неспособностью справиться с заданиями и т. д. Это отношение воспроизводит невротический способ реагирования, но, что принципиально важно, в управляемой ситуации лечения, когда больному предоставляется возможность эмоционального отреагирования своих переживаний и он обучается адекватному опыту межличностных отношений. Появляющееся в процессе лечения доверие к психотерапевту и адаптация к его личности представляют собой модель восстановления доверия детей к родителям при условии изменения семейных отношений. Психотерапия - это динамический процесс улучшения психического реагирования больного с учетом снятия болезненных проявлений, укрепления ослабленных психических функций и развития индивидуальных возможностей. Подобные изменения не всегда происходят в ограниченное, заранее заданное время, так как у каждого больного есть свой психотерапевтический порог, когда дальнейшее улучшение может быть достигнуто только при условии закрепления полученных результатов и появления новых возрастных возможностей развития. В обобщенном виде психотерапевтический эффект со стороны больного обусловлен следующими факторами: 1) установкой на помощь и желанием лечиться; 2) верой во врача и применяемый им метод лечения; 3) внушаемостью в ситуации лечения и способностью к переменам; 4) клиническими и характерологическими особенностями; 5) доступным возрасту и реальности отреагированием переживаний, разрешением внутреннего конфликта; 6) восстановлением доверия к себе, согласия со своими чувствами и действиями, увеличением доверия и отзывчивости по отношению к другим; 7) раскрытием себя и развитием чувства уверенности на основе индивидуальных возможностей, нового опыта и овладения навыками адаптивного поведения. В практике индивидуальной психотерапии используются отдельные приемы поведенческой терапии фобий. В качестве примера приведем историю мальчика 4,5 лет, который отказывался заходить в магазин, так как боялся, что двери внезапно закроются и он не сможет выйти обратно. Совместно с матерью была разработана тактика снятия страха. Вначале мальчику показали, как закрываются двери в магазин снаружи и изнутри. Затем он заходил в магазин с матерью, потом ожидал ее в некотором отдалении и, наконец, заходил один. В другом случае девочка 10 лет панически боялась опоздать в школу. Ее страх прошел после того, как она по совету врача в течение 2 недель постепенно выходила из дома все позже и позже и в конце концов зашла в класс сразу после учительницы. Терапевтический механизм в таких случаях заключается в постепенном и контролируемом сознанием воспроизведении вызывающих страх ситуаций, т. е. десенсибилизации к ним. Приемы поведенческой терапии неэффективны при невротической привязанности к родителям и страхе за их жизнь. При индивидуальной психотерапии существенное значение имеет уточнение характера сновидений. Дети редко говорят о них сами, и необходимую информацию можно получить при рисовании сновидений по заданию врача, совместной игре в куклы и наводящих вопросах. Кошмарные сновидения, несмотря на свое отрицательное эмоциональное звучание, выполняют защитную, десенсибилизирующую функцию, реализуя в символической форме различные жизненные ситуации. Вместе с тем они, воплощая в аллегорической форме дневные опасения, страхи и надежды, нередко являются своеобразной формой их осознания, что сопровождается страхом повторения подобных сновидений. В кошмарных снах по-своему разрешается травмирующая си туация, как, например, у девочки 7 лет, болезненно воспринимающей любовь матери к младшему брату: "Мы пришли в зоопарк, а там людоеды, и они съели маму и моего братика". Страх изменения, заболевания реализуется в сновидениях, в которых происходят фантастические превращения (рис. 2). Рис. 2. Страх изменения "я" в кошмарном сне девочки 12 лет "У меня выросли рога" Страх насилия, внезапного воздействия и столкновения добра и зла проявляется в сновидении мальчика 12 лет: "Я в лесу набрел на избушку, на которой было написано - "Добро пожаловать", вошел в нее, и вдруг на меня что-то навалилось страшное - страшнее Бабы-Яги". Неосуществленные желания, разбитые надежды звучат во сне мальчика 9 лет: "Я полетел на Луну, полетал там, а потом корабль упал на Землю и разбился". Тема безвыходности, обреченности, неотвратимости наказания, отсутствия поддержки и сочувствия отражает травмирующее отношение родителей. Так, девочка 9 лет видит во сне: "За мной погнался деревянный великан с шестью руками, и я от него убежала, но когда прибежала к дому, то он оказался перед ним и закричал: "Ага! Попалась!" - я проснулась и, когда снова заснула, то мне приснилось, что я пошла к другой девочке, а он меня подкараулил и съел!"; девочка 14 лет: "Кто-то за мной погнался, я вбежала в дом и стала звонить по всем квартирам, но никто не открывал. Я добежала до последнего этажа и, услышав, что меня уже догоняют, бросилась вниз и проснулась!"; мальчик 7 лет: "Подходит ко мне Баба-Яга и начинает душить меня, я говорю: "Не убивай, не убивай", - а она "Все равно убью!"; мальчик 6 лет: "С горы падают, падают камни мне на голову, и идет война. Мне страшно". Отсутствие безопасности, ненадежность ближайшего окружения звучит во сне девочки 10 лет: "За мной гнались, я прибежала домой, стала закрывать дверь, а она не закрывается"; мальчика 9 лет: "Отец приходит домой без ноги, мать без глаза". Семейный конфликт отражается в снах типа "Как будто наш дом взорвался", "Кто-то кого-то зарезал". Конфликт с родителями - в кошмарных снах с динозаврами, бармалеями, волками, Бабой-Ягой Страх одиночества, разлуки с родителями проявляется в таких снах: "Цыгане бродят по городу и хотят меня забрать с собой", "Мама от меня уходит, я остаюсь одна", "Прибежали к папе на корабль, а он уже отплывает". Угроза для жизни находит выражение в снах: "Меня хотят убить или задушить, но никогда это не получается", "Черти окружили меня, главный Бес поймал меня и ведет к чертям, чтобы они меня разорвали", "Меня хотели утопить плохие люди". Фатальный страх смерти находит воплощение в следующих снах: "Бандиты схватили меня и убили", "Город затопило, приплыли осьминоги и меня съели", "Как меня, маму и бабушку засыпали землей", "Мы идем с мамой по мосту, а он обрушился, и мы упали". Подобные сны говорят о потере жизненной цели, крахе надежд, жизненной катастрофе. При отсутствии воспоминаний о травмирующем характере сновидений, недопущении их в сознание встречаются пониженный фон настроения, заторможенность и беспокойство. Рассмотренные сновидения указывают на наличие внутреннего конфликта, состояние эмоциональной неудовлетворенности и беспокойства. Реже встречаются приятные сновидения, в которых, тем не менее, находит свое компенсаторное выражение дефицит основных жизненных потребностей. "Приятный сон, когда я играю с ребятами и дружу с ними", "Я стал учиться в школе на одни пятерки и меня похвалили", "Меня похвалила мама". Радикальное устранение кошмарных сновидений возможно после нормализации обстановки в семье и перестройки отношений детей и родителей. До этого удовлетворительный эффект, помимо выполнения общеизвестных гигиенических мероприятий, наблюдается от применения внушения, облегчающего возможность пробуждения при необходимости и переключающего сновидения на нейтральную или положительную тематику. Если эффект от внушения на первых приемах оказывается недостаточным, то больному дается задание нарисовать сны дома, что уменьшает по принципу десенсибилизации их травмирующее значение. Рисунки вместе с изображенными на них страхами остаются у врача, что усиливает действие ранее сделанного внушения. Некоторые терапевтически резистентные сновидения после их изображения на рисунке проигрываются в ролях совместно с врачом. При воспроизведении ребенком образа, вызывающего страх, достигается больший эффект от игры. В качестве примера можно упомянуть о девочке 10 лет, панически боявшейся во сне чудовища. Ее отец, к которому она была привязана, злоупотреблял алкоголем, и его измененный образ преломлялся в виде фантастического персонажа. Наличие этой связи не объяснялось, и девочка, по совету врача, сделала дома маску чудовища, которого изображала в совместной игре на приеме. Ей перестали сниться страшные сны, и дальнейшее улучшение состояния было в немалой степени обу