шение его состояния (повышенная утомляемость, отвлекаемость, головные боли) и сохранение заикания на прежнем уровне заставило родителей обратиться за консультацией. Рекомендации были следующими: 1) обеспечить большую двигательную и эмоциональную разрядку; 2) не ограничивать в разговоре; пусть говорит так, как хочет; не обрывать речь; 3) не заставлять читать вслух, как и принуждать читать большое количество книг; 4) прекратить занятия английским языком, оставить в той же школе; 5) не опекать по мелочам; 6) изменить отношение к оценкам, получаемым в школе; спокойнее реагировать на них; 7) не требовать переписывать уроки; 8) отцу говорить, не торопясь; 9) исключить занятия с логопедом. Родители последовали этим советам, вместе с чем постепенно улучшилось общее состояние мальчика и прекратилось заикание. Развитие фазовых состояний при неврозах рассмотрим в связи с динамикой процессов возбуждения и торможения. В отличие от их одностороннего заострения, появление уравнительной фазы означает уменьшение возбудимости и повышение тормозимости. Уравнительная фаза - следствие психической астении, утомления нервных клеток. Причем, с одной стороны, ребенок, будучи инертным, не может быстро включиться, возбудиться, ярко выразить свои чувства, в том числе обиды, досады и гнева, а с другой стороны, не может и затормозиться, сдержать свои чувства, приобретающие все более непроизвольный характер. Характерными признаками уравнительной фазы являются утомление, пресыщение, потеря интереса, отсутствие ярких чувств и переживаний, реагирования на привычные и в то же время запредельные требования взрослых, когда ребенок "не слышит", проявляет упрямство с точки зрения окружающих. Уравнительная фаза характерна прежде всего для клинической картины неврастении. В следующей, парадоксальной, фазе обнаруживается слабая реакция на сильные, большей частью реальные, раздражители, и, наоборот, слабые, большей частью воображаемые, раздражители или стимулы вызывают сильную, неадекватную реакцию. Объясняется это действием как защитного торможения в условиях избыточной стимуляции и перевозбуждения, так и заострением чувствительности, главным образом за счет развития психической сенсибилизации или идиосинкразии - условно-рефлекторных патологических стереотипов реагирования. Подобная ситуация типична для невроза страха, когда реальные раздражители, опасность оказывают меньшее воздействие, чем вызываемые воображением страхи. В более широком плане парадоксальная фаза характеризуется аффективно заостренным звучанием внутренних ощущений или переживаний беспокойства, тревоги, страха, раздражения, обиды и недовольства, приобретающих определенное саморазвитие и клиническое значение в условиях продолжающегося стресса, невозможности эмоционального отреагирования и конструктивного решения возникающих проблем. Вместо их рациональной переработки в состоянии бодрствования происходит иррациональная переработка во время сновидений, которые вследствие своей аффективной загруженности все более теряют приспособительную, защитную функцию, являясь дополнительным источником психической травматизации. Выраженность ультрапарадоксальной фазы зависит от развития болезненных функциональных очагов или доминант застойного возбуждения, преимущественно в левом полушарии, при нарастании процесса торможения в правом. Более широко - это процесс диссоциации или дезинтеграции межполушарного взаимодействия, сопровождающийся появлением навязчивых, в первую очередь контрастных, представлений. Одну девочку 13 лет с обсессивным неврозом беспокоили навязчивые мысли о плохих людях как хороших и наоборот. Начало этому было положено в семье, когда тревожно-мнительная и гиперсоциально настроенная мать находилась в постоянном конфликте с подавляющей ее волю бабушкой, что, впрочем, не мешало им вместе негативно относиться к отцу, которого любила дочь и который вынужден был в конце концов уйти из семьи. Нетрудно догадаться, что мать и бабушка оказывают сильное психологическое давление на девочку, большей частью морального и интеллектуального плана, а авторитаризм бабушки находит выражение в бесчисленных запретах на ее спонтанную, эмоционально непосредственную деятельность. К тому же верующая бабушка не допускает никаких выражений отрицательных чувств у девочки, особенно в первые годы ее жизни, считая их "от беса, лукавого". В этих условиях постепенно уменьшаются непосредственность и эмоциональная активность девочки; она становится все более заторможенной, временами возбужденной, т. е. происходит реактивный процесс торможения ее правого, ведущего полушария (хорошо рисует, занимаясь в изостудии, обладает развитым образным мышлением, эмоциональной чувствительностью и впечатлительностью). Налицо и столкновение (сшибка) чувства долга по отношению к матери и бабушке и чувства любви к отцу как основа, мотивация ее неразрешимого внутреннего конфликта, поскольку она не может отказаться от родителей или испытывать к ним устойчивые недружелюбные и агрессивные чувства. Заторможенное правое и перегруженное, возбужденное левое полушарие создают эффект диссоциации в межполушарных соотношениях с образованием в левом полушарии доминанты навязчивых мыслей из-за вытеснения из правого полушария отрицательно направленных чувств, тревоги и беспокойства. Наряду с левополушарно развитым чувством долга, обязанности, ответственности, что объединяется понятием "совесть", это создает эффект сшибки, поскольку левое полушарие "не пропускает" неприемлемых, отрицательно сфокусированных чувств из правого и вместе с тем не может вследствие своей перегруженности (астении) обеспечить необходимый осознанный, рациональный контроль за ними. В итоге, о хороших людях (оцениваемых с социальной точки зрения левополушарным мышлением) девочка думает плохо, т. е. воспринимает, чувствует их такими (правополушарный, чувственный тип оценки). О наличии ультрапарадоксальной фазы можно составить впечатление и в тех случаях, когда вместо радости возникает беспокойство, гнев заменяют слезы, новое пугает, а печаль возбуждает, или когда ребенок плачет и смеется одновременно. Ультрапарадоксальная фаза - не всегда только клинический феномен. Нередко она имеет место в 2 года - в периоде так называемого "упрямства", когда ребенок выполняет требования взрослых "наоборот": вместо того, чтобы поднять, - бросает, одевается, когда ему говорят, что не надо, т. е. все делает подчеркнуто по-своему, так, как хочется. Здесь явное столкновение (сшибка) между отрицательным восприятием чрезмерных, в чем-то запредельных, требований взрослых, ограничивающих спонтанное выражение чувств и не позволяющих отреагировать те эмоции, которые ребенок еще не считает отрицательными (эффект блокировки или торможения правого полушария), и формирующимся чувством "я", осознанием себя (что можно расценить как преимущественно левополушарный феномен). Негативизм не выражен в тех случаях, когда родители учитывают природную эмоциональную активность детей, дают возможность в спонтанной игре или самостоятельном времяпрепровождении выразить чувства возбуждения, гнева и плача и вместе с тем не препятствуют их желанию быть собой. Изменение нервно-психической реактивности и приспособительных функций организма происходит в условиях функциональных расстройств тонуса коры и нарушений корково-подкорковых соотношений, в том числе влияния со стороны таламуса (чувствительность), гипоталамуса (вегетососудистая регуляция) и ретикулярной формации (энергетический потенциал). Анализ этих соотношений не входит в нашу задачу. Главное - все эти изменения опосредованы длительным стрессом, создающим нервно-психическое напряжение с функциональными расстройствами корково-подкорковых соотношений и межполушарного взаимодействия в целом. Здесь многое зависит от конституциональных особенностей и преморбидных характеристик личности, облегчающих или затрудняющих появление психогенно обусловленных невротических расстройств, а также исходной дефицитарности определенных систем организма, которые, как места его наименьшего сопротивления, в первую очередь подвергаются стрессовым воздействиям, точнее их нервно-соматическим и эндокринно опосредованным последствиям. Завершающей стадией рассматриваемых патофизиологических изменений будет появление развернутой клинической картины невротического заболевания. С системных позиций клиника неврозов - это реактивно происходящий процесс изменения постоянства психической и нервно-соматической среды организма, возникновения относительно устойчивых патодинамических структур, нарушения произвольной регуляции поведения и развития невротических симптомов. Клиника неврозов тесно связана с ослаблением защитных сил организма, снижением его тонуса, реактивности, отсутствием эффективной психической саморегуляции наряду с изменением самочувствия и восприятия себя. Происходящие невротические, большей частью непроизвольные, не управляемые волей, сознательным контролем, изменения нарушают адаптацию к окружающей среде, что вместе служит источником дополнительных и опять же неразрешимых переживаний для детей, все более отличающихся своим поведением от сверстников. Нарастающие затруднения в реализации своих возможностей, утверждении себя, раскрытии творческого потенциала являются основой специфических изменений личности при неврозах, тем более выраженных, чем длительнее течение невроза и тяжесть неблагоприятно сложившейся жизненной ситуации в целом. В обобщенном виде патогенез неврозов у детей и подростков можно представить следующим образом (см. схему). Изменения личности. В результате длительного течения неврозов они могут быть сгруппированы следующим образом: 1) снижение общей продуктивности и активности за счет нарастания астенических расстройств и пораженческих настроений; 2) увеличение беспокойства и тревожности, появление аффективной настороженности и защитно-избегающего эгоцентрического типа поведения; 3) эмоционально-депримированный фон настроения; 4) развитие неуверенности в себе и затруднений в прогнозировании событий; 5) зависимость от других в общении вследствие аффективно-заостренного ожидания повышенного внимания к себе, сочувствия и поддержки; 6) субъективизм в оценках при реактивно обусловленной негибкости мышления и его иррациональной переработке; 7) непоследовательность и противоречивость в поступках. При невозможности разрешения травмирующей жизненной ситуации и отсутствии своевременного, патогенетически обоснованного психотерапевтического вмешательства дети с неврозами все более не выдерживают, декомпенсируясь при этом на: 1) ожидании; 2) неизвестности, неопределенности; 3) длительном нервно-психическом напряжении, особенно в ситуации повышенной ответственности; 4) замечаниях, порицаниях и угрозах в свой адрес (эффект сенсибилизации в виде обидчивости и ранимости); 5) неудачах в общении и выполнении значимой деятельности; 6) потере или уменьшении любви, признания и поддержки; 7) чувстве одиночества как угрозы социально-психологической изоляции вследствие возрастающих нарушений в области межличностных отношений. +-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -+ | Предрасположение | |(конституциональный фактор)| +-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -+ | +-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -+ | Преморбидные особенности | +-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -+ | +-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -+ +-- -- -- -- -- -- -- -- | Психическая травматизация |-- -- -- -- -- -- -- -+ | +-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -+ | | | | +-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -+ +-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -+ +-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -+ | Острая (испуги и другие | | Неблагоприятные жизненные | | Хроническая (внутренний | | шоковые переживания) | | обстоятельства | | конфликт) | +-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -+ +-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -+ +-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -+ | | | | +-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -+ | +-- -- -- -- -- -- -- -- | Критическое нарастание |-- -- -- -- -- -- -- -+ | психического напряжения | +-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -+ | +-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -+ | Место наименьшего | | сопротивления организма | +-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -+ | +-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -+ | Клиника неврозов | | (включая патофизиоло- | | гический аспект) | +-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -+ Схема. Патогенез неврозов у детей и подростков Детям с неврозами не только трудно быть собой, но и устанавливать ровные, непосредственные отношения, когда они становятся или излишне зависимыми, подчиняемыми, внушаемыми, или пытаются играть ведущие роли, что вступает в противоречие с их уже во многом измененными возможностями и способностями. Трудным является начало любой, особенно ответственной деятельности, устойчивость и последовательность в ее реализации, как и усидчивость, терпеливость, внимательность. Большое количество компенсаторно или реактивно обусловленных желаний вступает в противоречие с все более ухудшающейся приспособляемостью к требованиям жизни, ее трудностям и проблемам, что создает феномен невротического идеализма. В свою очередь, трудность адаптации, неумение дружить, эгоцентрическая фиксация на переживаниях формируют феномен невротического "ухода в себя" или индивидуализма. Все это позволяет говорить об увеличивающемся разрыве между высокими идеалами, жизненными целями и неспособностью претворить их в жизнь, как и защитить себя, отстоять свое мнение, особенно при наличии какой-либо угрозы извне. Отражением невротических изменений личности будет постоянное чувство неудовлетворенности и недовольства собой, своего рода кризис самосознания, трансформирующийся в подростковом возрасте в ощущение своей никчемности и потери смысла жизни, краха ее ценностей. ЗАКЛЮЧЕНИЕ В методологическом аспекте проблема неврозов включает такие разделы, как: этиология, анамнез, состоящий из анамнеза жизни и истории заболевания, патогенез, клиника, дифференциальный диагноз, лечение и профилактика. В данной монографии рассмотрены три первых, менее полно освещенных в литературе, раздела, своего рода пропедевтика неврозов. Данные об этиологии существенно расширены за счет конкретизации роли семейного фактора в происхождении неврозов; анамнез дополнен динамикой формирования личности, а патогенез изучен с позиций единства психологических, клинических и физиологических факторов. В свою очередь, этиология и анамнез, рассматриваемые в их неразрывной взаимосвязи,- это генезис неврозов, позволяющий содержательнее осветить наиболее сложный раздел их патогенеза. Последний построен подобно изложению других данных, прежде всего в плане раскрытия общих закономерностей, характерных для развития неврозов в целом. Системный подход позволил выделить ряд специфических особенностей преморбида личности родителей и семейных отношений, образующих единую концептуальную модель неврозов у детей и подростков. Неврозы в детском возрасте - отражение клинических, личностных и социально-психологических проблем, возникающих у взрослых, ставших родителями в трудный для себя период жизни слишком рано или поздно, оказавшись неподготовленными к этой роли, инфантильно-незрелыми или чрезмерно амбициозными, впрессовывающими психическое развитие детей в прокрустово ложе своих честолюбивых планов и надежд. Нельзя сбрасывать со счетов отражение в развитии детей личностных проблем родителей, обусловленных ускорением темпа современной жизни, ее урбанизацией и технократизацией, наряду с постоянно повышающейся ответственностью и жесткостью социальных ролевых предписаний, усложнением и обезличенностью межличностных отношений, неблагоприятными тенденциями в социально-психологической динамике развития семьи: снижением ее стабильности, рождаемости при одностороннем доминировании матери, ее чрезмерной загруженности и невротизации. Небезразличны для психического развития детей и недостаток нравственно-этических начал в отношениях окружающих взрослых, психопатическое прорастание личности у некоторых современных женщин, низкая социально-психологическая культура общения, отсутствие доступной, эффективной и своевременной психологической и психотерапевтической помощи. Истоки многих родительских проблем в настоящем находятся в прародительской семье, в тех особенностях отношений и воспитания, которые оказали неблагоприятное воздействие на формирование характера и личности родителей и осложнили их последующие отношения в браке. Из личностных особенностей выделяются авторитарные черты у бабушки по материнской линии вместе с гиперсоциальной направленностью личности и высокой тревожностью. Одностороннее воспитание с ее стороны и диктат в семье приходят в контраст с большей похожестью дочерей на отца, роль в семье которого явно недостаточна, как и эмоциональный контакт с детьми. У будущего супруга подчеркнута невротическая зависимость от матери в детстве и в последующие годы при недостаточном влиянии или отсутствии отца в семье. В результате мы видим избыточность женского влияния в противовес недостаточности мужского, а также невротическое взаимодополнение в браке, когда супруг проецирует свою привязанность к матери на супругу, а последняя выполняет в отношениях с ним нереализованную любовь к отцу. Подобные невротические заостренные ожидания вступают в противоречие с реальным контрастом темперамента и характера супругов, создавая исходную диспозицию в их отношениях. Более отчетливо она начинает звучать после рождения ребенка, воспитание которого становится главным источником семейных разногласий. И, помимо них, психологические стрессы, испытываемые родителями, означают кризисы их личностного самосознания, попытки найти себя и утвердить свое место в жизни, особенно ярко проявляемые в возрастном интервале 35-40 лет. Конфликты в семье и психологические кризисы являются существенными источниками нарастания психического напряжения у родителей, заострения неблагоприятных черт характера и невротизации, по крайней мере одного из них, обычно матери, испытывающей высокую нагрузку от совмещения семейных и профессиональных ролей. Таким образом, мы имеем дело с исходной психологической и клинической отягощенностью в семье в виде неблагоприятных личностных особенностей родителей, конфликтной структуры отношений и невротического заболевания у одного из них. В большей степени это касается матерей, страдающих неврозами, личностно более измененных и считающих отношения в семье конфликтными. Во всех случаях родители психопатологически изменены больше, чем дети, что вместе с неблагоприятно сложившимися отношениями в семье отрицательно отражается на воспитании и формировании их личности. Устойчивые разногласия между родителями означают отсутствие способности стабилизировать эмоциональное состояние друг друга, что способствует возникновению, в первую очередь у матери, сначала чувства, а потом и страха одиночества. Наряду с ее невротическим состоянием, это создает в отношениях с детьми три характерных феномена: постоянного беспокойства по типу протопатической, инстинктивно заостренной тревоги или предчувствия, что с ними обязательно что-то должно случиться; избыточной, переходящей возрастные потребности опеки; стремления образовать с детьми эмоционально обособленную диаду в семье. В свою очередь, чем больше беспокойство и опека со стороны матери, тем более выражено противостояние со стороны отца, нередко использующего контрастно другую, жесткую тактику в отношениях с детьми или же сознательно не принимающего участия в воспитании. Бели родители основную часть своей энергии тратят на выяснение отношений друг с другом, то крайности непосредственного обращения с детьми могут быть не столь велики и не сопровождаться конфликтом с ними. В противоположной ситуации перехода конфликта на отношения с детьми их психическое развитие находится еще в большей опасности, так как они не могут защитить себя, да и к тому же родители непримиримо воспринимают у детей отрицательные, с их точки зрения, черты характера друг друга. Тогда аффективным фокусом низкой психологической (характерологической) совместимости родителей является ребенок, положение которого особенно неблагоприятно при его предшествующей нежеланности, несоответствии пола ожидаемому родителями и наличии в семье более благополучного во многих отношениях брата или сестры. Неблагоприятной для формирования личности детей будет также типичная для изученных семей ситуация инверсии родительских ролей, когда бабушка замещает мать, которая, в свою очередь, играет роль отца, а последний оказывается "лишним" в семье, нередко уходя из нее. Более травмирующе подобная ситуация действует на мальчиков, остающихся без защиты отца, лишенных адекватных полу моделей поведения и испытывающих как чрезмерную опеку, так и неприятие в семье общих с отцами черт темперамента и характера. Тогда они особенно подвержены страхам и неуверены в себе, как это произошло с одним 3-летним мальчиком, просыпающимся ночью с леденящим душу криком: "Летит, летит". Наше предположение о том, что он видит во сне Бабу Ягу, подтвердилось, найдя отражение в соответствующем рисунке. Данный сказочный образ непроизвольно ассоциируется с угрозой разлуки с матерью, поскольку мальчик посещает с ясельного возраста круглосуточную группу, не остается один, панически боится темноты, т. е. обнаруживает возрастные, но усиленные семейной ситуацией страхи. В то же время властная, возбудимая мать, обладающая "громким голосом", грубо и "издергивающе" относится к сыну, физически наказывая его за упрямство, а по существу - за его общую с отцом подвижность и стремление быть самим собой. Вся проблема в том, что у него нет "защитника, который справился бы с Бабой Ягой", как нет отца, изгнанного из семьи по настоянию бабушки. Как и в других случаях, мать едва бы решилась на развод, если бы не слепая поддержка ее родителей, скорее исходящих из своих односторонних установок, чем из бескорыстной любви и заботы к внуку. Мы воспроизвели ночной ужас в игре, где сын без обиняков сделал мать Бабой Ягой, а сам стал "защитником" себя. Когда после игры мы среди прочих советов дали рекомендацию матери избегать физических наказаний, она восприняла ее негативно, сказав: "Да как же иначе, ведь из него может вырасти преступник!". Это подчеркивает, как беспокойство матери может уживаться с ее паранойяльными установками - подозрительностью и предубеждением в отношении психического развития сына, являющегося для нее нечто вроде "козла отпущения", "вещью всегда под рукой", на которой можно постоянно вымещать свое настроение и агрессивные, недружелюбные чувства к бывшему мужу. Эти женщины способны воспитывать не будущих мужчин, а робких, боязливых и неуверенных в себе существ, не имеющих своего мнения, чрезмерно зависимых и внутренне неустойчивых, конфликтных. Не всегда о воспитании детей с неврозами можно говорить, как о "неправильном"; достаточно часто оно носит "излишне правильный" характер. Это случаи гиперсоциальной направленности личности у родителей, в первую очередь у матерей, сопровождающейся чрезмерной требовательностью и принципиальностью в отношениях с детьми, неприятием их непосредственности и эмоциональности, т. е. всем тем, что обозначается нами как комплекс Царевны Несмеяны. Эти же "левополушарно ориентированные родители" негибки в обращении с детьми, чрезмерно интенсифицируют и ускоряют их интеллектуальные возможности, проявляя одновременно много запретов и моральных предписаний. Подобное отношение часто встречается у родителей из группы ИТР, излишне рациональных и рассудочных, мыслящих, скорее, схемами и штампами, чем чувствами и образами. Эти матери меньшее значение придают эмоциональным аспектам во взаимоотношениях с детьми, охране их внутренней, психической среды, зато непомерно большое - вопросам престижа и карьеры, успеху любой ценой. Сравнявшись не всегда лучшим образом с мужчинами в овладении инженерной профессией, эти матери потеряли многие из своих изначально присущих качеств, не найдя взамен то, что могло бы быть душевным, теплым, непосредственным и отзывчивым началом в отношениях с детьми, без чего их развитие не может быть полноценным и гармоничным. В итоге, можно сказать, что у детей с неврозами "исчезает детство", отнятое взрослыми, которым в детстве не довелось испытать самим счастье быть детьми. Неблагоприятная жизненная ситуация, в которой происходит формирование личности детей, несоответствие отношения родителей психофизиологическим возможностям и личностным особенностям, как и стечение психотравмирующих жизненных обстоятельств в целом, является источником постоянного психического напряжения, переживаний неразрешимого конфликта, стрессовым фактором в психическом развитии. Тем более, что последнее и само по себе отличается определенным своеобразием, возрастной неустойчивостью темперамента, правополушарной дифференциацией, конституционально обусловленной ослабленностью некоторых систем организма. Психическая травматизация и блокирование эмоций - два фактора, патологически возбуждающих и одновременно тормозящих активность ведущего, правого, полушария, что дополняется "левосторонним", рационально перегружающим левое полушарие воспитанием. Тогда отрицательные эмоции, в том числе беспокойство и страхи, продуцируемые правым полушарием, при отсутствии возможности их отреагирования перерабатываются в левом в тревогу, навязчивые опасения и сомнения, т. е. в тревожно-мнительный тип реагирования. Последующий депрессивный сдвиг настроения у детей с неврозами - результат нарастающего торможения правого полушария с гипертрофированной, измененной активностью левого, что объясняет развитие болезненно заостренной совестливости, принципиальности, чувства долга, обязанности и трудности компромиссов, наряду с появлением тревожной мнительности и тормозимых черт в характере. Каждый возраст по-своему чувствителен к некоторым сторонам отношения родителей. Так, в преддошкольном возрасте особой психотравмирующей значимостью обладает разлука с матерью, препятствующая формированию адекватного чувства привязанности и связанная прежде всего с помещением в ясли. В этом же возрасте патогенно значима борьба с темпераментом и упрямством детей, формирующимся чувством "я". В младшем дошкольном возрасте особой уязвимостью обладает чувство любви и эмоциональное развитие в целом, легко повреждаемые в ситуации семейного конфликта, появления сибса, чрезмерной строгости и принципиальности в обращении с детьми. Пик потребности в любви у 4-летних детей часто не совпадает с ответным чувством любви у матери, запаздывающей с его проявлением. Если до 5 лет наиболее повреждаемыми психическими структурами будут активно развивающиеся в этом возрасте эмоции и темперамент, то в последующем на первый план выходит личность при сохранении возможности неблагоприятного воздействия на характер. В старшем дошкольном возрасте (5-7 лет) травмирующе действуют уход отца из семьи (для мальчиков); отсутствие адекватной модели идентификации с родителем того же пола, опять же чаще у мальчиков, что осложняет их взаимодействие со сверстниками; изоляция от общения с ними посредством навязываемого контакта со взрослыми; чрезмерная опека и тревога родителей, усиливающие возрастные страхи у детей, подрывающие их уверенность в себе. В младшем школьном возрасте повышенная чувствительность будет в отношении школьных успехов, интеллектуальной нагрузки, чувства ответственности, которое не может оправдать ребенок. В подростковом возрасте чувствительными зонами будут такие личностные характеристики, как самосознание и самоуважение, психическая интеграция, интересы и увлечения. В итоге, преобладающими патогенными сторонами отношения родителей в дошкольном возрасте детей являются недостаточная эмоциональная отзывчивость, блокирование эмоций, чувства "я" и темперамента, излишне ранняя социализация и чрезмерный уровень моральных ограничений и запретов. В школьном возрасте большее значение приобретают недоверие к возможностям детей, избыток контроля за уроками, интеллектуальный прессинг и предвзятость в оценках. Появление в этих условиях травмирующего жизненного опыта и нервно-психического напряжения становится особенно заметным при отсутствии возможности своевременного отреагирования детьми отрицательных эмоций и наличия неограниченных подобных возможностей у родителей. Здесь срабатывает эффект "парового котла", взрывающегося рано или поздно при неуклонном повышении давления и отсутствии клапана для его уменьшения. Подобным критическим значением "последней капли", "толчка", "срыва ВНД" в классическом понимании обладает остро действующая психическая травма, декомпенсирующая уже ослабленные силы организма, еще больше изменяющая его реактивность. Вместе с предшествующим высоким уровнем нервно-психического напряжения это приводит к психогенному заболеванию формирующейся личности - неврозу. Длительности его течения способствуют неадекватная реакция со стороны родителей не способных понять истоки заболевания и перестроить свои ригидно застывшие отношения, а также заостренная личностная реакция детей в ответ на прогрессирующие затруднения в осуществлении значимых целей. Тогда жизнь для детей с неврозом может представлять сплошную драму со все более трагическим финалом, где нет антрактов и где единственно "чуткими" зрителями являются они сами. Аффективно заостренные личностные проблемы при неврозах - это проблемы поиска своего "я", своего лица и места в жизни. Неразрешимость этих попыток порождает с возрастом постоянное чувство неудовлетворенности собой и беспокойство, нередко переходящие в пессимизм, отчаяние, состояние безысходности и психологического надлома, неверия в свои силы. Отражение этого мы видим у взрослых, не выдерживающих жизненные трудности и легко устающих, не приспособленных в браке и часто разочаровывающихся, остающихся в душе капризным, своевольным, ранимым, обидчивым боязливым и не способным постоять за себя ребенком. К настоящему времени диагностика неврозов у детей явно несовершенна и нуждается в своем совершенствовании, если мы хотим не на словах, а на деле претворить в жизнь лозунг: "Здоровье человека закладывается в детстве". Одни специалисты относят к неврозам все клинические формы психомоторных нарушений: тики, заикание, энурез, что в корне неверно. Другие зачисляют их в неврозоподобные расстройства, что также не всегда соответствует действительности. Истина где-то посредине, но, чтобы установить ее и правильно диагностировать неврозы в целом, в том числе осложненные психомоторными нарушениями, требуются специальная, психоневрологическая квалификация врачей и особые условия приема. Психоневрологическая квалификация включает психиатрическую, неврологическую, психологическую и психотерапевтическую подготовку, а также стажировку в течение года в одном из практических учреждений. Особые условия - это направленный прием больных с неврозами, отсеваемых с общего приема или направляемых другими специалистами. Соответственно, этим больньм должно быть выделено в один из дней большее время, так как необходимо достаточно подробно опросить родителей и использовать психологические приемы диагностики. Соответственно, к имеющимся врачебным специальностям следует добавить и специальность детского врача-психоневролога с предоставлением ему права работы в поликлиниках, больницах и санаториях из расчета минимум 1 врач в амбулаторной и 1 врач в больничной сети на 300 тысяч детского и взрослого населения. Следует пойти и на создание специализированных психотерапевтических центров по лечению неврозов у детей в больших городах из расчета минимум 3-4 врача и 1 психолог на миллион жителей. Создание направленной психоневрологической службы и профильных лечебно-диагностических центров даст возможность получения более достоверной статистической информации о неврозах, организовать своевременное лечение и разгрузить приемы невропатологов и психиатров, обеспечив их адекватную направленность. Относительно небольшие затраты будут возмещены, поскольку психотерапия как ведущий метод лечения неврозов позволяет купировать их длительное, многолетнее течение и предотвратить как неблагоприятные изменения характера и личности у подростков, так и невротизацию взрослых. Своевременная психотерапия позволяет также уменьшить несоразмеримо большие затраты на оплату родителям больничных листов и пропуски работы по справкам - уходу за часто болеющими соматическими заболеваниями детьми с неврозами. Так, наши данные показывают значительное (в 2-3 раза) уменьшение заболеваемости детей с неврозами после прохождения курса психотерапии (дополненной медикаментозной терапией). Посредством семейно ориентированной психотерапии удается предотвратить кризисные ситуации в супружеских и родительских отношениях и этим избежать развода, угроза которого достаточно часто встречается в рассматриваемых семьях. Не следует забывать и о том, что появление второго ребенка в семье, если первый длительно болеет неврозом, - маловероятно, так как родители опасаются повторения нервно-психической патологии. Наоборот, при своевременном и эффективном лечении первенца увеличивается вероятность, как показывают наши наблюдения, рождения вторых детей. Актуальной и не терпящей отлагательства является разработка общесоюзной Программы психического здоровья детей, где был бы намечен конкретный ряд мероприятий по ранней профилактике, диагностике и лечению неврозов. Необходимо усилить на современном этапе и патронаж неблагополучных семей, помощь семьям с детьми до 3 лет за счет резкого сокращения числа яслей, как и психопрофилактическую работу с будущими родителями. Начинать ее следует в школе в рамках курса "Этика и психология семейной жизни". Создание психоневрологической службы необходимо подкрепить увеличением активности санитарно-просветительной работы с привлечением средств массовой информации, выпуском профильного журнала и большего количества книг по данной теме. Приложение ШКАЛА НЕВРОТИЗАЦИИ Можно ли сказать, что Вы... 1) легко устаете; 2) легко раздражаетесь; 3) (у Вас) часто меняется настроение; 4) часто находитесь в состоянии беспокойства; 5) (у Вас) часто болит голова в результате напряжения и утомления; 6) (у Вас) во время напряжений и волнений бывают спазмы, боли в горле, покраснения, ознобы, повышение давления; 7) плохо засыпаете, спите, просыпаетесь ночью, неважно чувствуете себя утром; 8) (у Вас) наблюдается ощутимое понижение половой потребности или способности; 9) (у Вас) большей частью неважное физическое самочувствие; 10) не удовлетворены взаимоотношениями с ребенком; 11) не удовлетворены взаимоотношениями с мужем (женой); 12) не удовлетворены отношениями на работе; 13) (Ваша) энергия часто не находит выхода; 14) могли бы быть намного активнее, чем Вы есть; 15) (Вам) приходится часто сдерживать себя; 16) испытываете трудности в выражении своих чувств; 17) (Вам) трудно собраться с мыслями и Вы легко теряетесь; 18) (Вам) трудно настоять на своем; 19) часто сомневаетесь в правильности своих решений; 20) недостаточно уверены в себе; 21) (Вам) крайне трудно ждать; 22) (у Вас) встречаются страхи или навязчивые, неотступные и неприятные мысли, от которых Вы хотели бы, но не можете избавиться. 23) (с Вами) в настоящем происходит больше плохого, чем хорошего; 24) (у Вас) часто бывает плохое, пониженное настроение; 25) нередко чувствуете себя внутренне одинокой(им); 26) (Вам) труднее, чем другим, наладить контакты с людьми; 27) собой неудовлетворены; 28) что внутри Вас есть нечто такое, что постоянно не дает покоя; 29) испытываете состояние внутреннего напряжения, от которого не можете полностью избавиться; 30) поставлены перед выбором, который не можете сделать; 31) что внутри Вас есть нечто такое, что мешает реализации Ваших планов; 32) страдаете от того, что не можете примириться с некоторыми Вашими желаниями; 33) (Вас) гнетет состояние неопределенности, в котором Вы находитесь; 34) что в детском и подростковом возрасте у Вас не все было благополучно с нервной системой; 35) находите свое состояние в настоящем не совсем естественным, в какой-то мере болезненным и хотели бы избавиться от него. УКАЗАТЕЛЬ ИСПОЛЬЗОВАННЫХ МЕТОДИК Обследование детей Игра в кегли 81 Интервью 82, 142 Рисование как метод психологической диагностики 86 Вопросник Айзенка (подростковый вариант) 89, 181 Вопросник Кеттела (подростковый вариант) 89, 181 Методика Розенцвейга (детский вариант) 90 Методика измерения интеллекта - WISK 90 Тематический апперцепционный тест - ТАТ 88 Вопросник магического настроя 90 Вопросник невротического типа реагирования 19 Проба "писк комара" 217 Методика определения внушаемости 91 Вопросник проблемных ситуаций во взаимоотношениях с детьми 142 Обследование родителей Вопросник Айзенка 41, 67, 102, 114, 126, 133, 173 Миннесотский многомерный личностный перечень - MMPI 38, 42, 68, 95, 103, 126 Вопросник Кеттела (формы А и С) 41, 108, 115, 127, 134, 179 Методика Розенцвейга 42, 108, 127, 135 Методика Люшера 42, 109, 115, 135 Методика незаконченных предложений 111, 116, 128, 179 Вопросник Лири 112, 128, 135 Вопросник PARI 43, 117, 119, 128, 135, 171 Методика измерения интеллекта - WAIS 42, 166 Вопросник развития детей первых лет жизни 22, 28 Шкала невротизации 98 Вопросник магического настроя 101 Вопросник авторитарных предложений 101 Вопросник "Пословицы" 101 Вопросник оценки родителями характера и поведения детей 136, 172 Гомеостат 117 ЛИТЕРАТУРА Антонов А. И. Социология рождаемости.- М., 1980. Бассин Ф. В., Рожнов В. Е., Рожнова М. А. Психическая травма