А.И.Захаров. Происхождение детских неврозов и психотерапия В книгу вошли две основополагающие монографии видного отечественного психолога-практика, ведущего специалиста в области детских и подростковых неврозов Александра Ивановича Захарова. В работе "Неврозы у детей и подростков" рассматривается взаимосвязь невротических расстройств с особенностями психического развития, с условиями воспитания и семейными отношениями, приводятся всевозможные формы их проявлений, раскрываются личные качества и характеристики родителей, приводящие к осложнениям внутрисемейной ситуации и невротическому развитию детей. Монография "Психотерапия неврозов у детей и подростков" - это подробное описание психотерапевтических методов лечения неврозов, работы с детьми и подростками, снабженное теоретическим обзором и иллюстративными примерами из практики автора. Для психологов, психиатров, невропатологов, студентов указанных специальностей и всех интересующихся данной проблематикой. СОДЕРЖАНИЕ НЕВРОЗЫ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ. АНАМНЕЗ, ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. ВВЕДЕНИЕ Глава 1. ИСХОДНЫЕ ПОНЯТИЯ Дефиниция. Эпидемиология неврозов. Источники психогений. Конституционально-генетический фактор. Дата рождения, количество детей в семье и порядок рождения. Глава 2. СВОЕОБРАЗИЕ ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ Антенатальные патогенные факторы. Перинатальные патогенные факторы. Постнатальные патогенные факторы. Невропатия. Резидуальная церебральная органическая недостаточность. Дизонтогенез. Темперамент. Эмоциональный контакт родителей и детей. Проблемы адаптации. Упрямство. Своеобразие детей до заболевания неврозом. Глава 3. СТРАХ И ТРЕВОГА В ГЕНЕЗЕ НЕВРОЗОВ. Определение страха и его разграничение. Значение страха. Диагностика. Распространенность страхов. Семейная обусловленность страхов. Возрастные особенности. Страхи при неврозах. Глава 4. ОБСЛЕДОВАНИЕ ДЕТЕЙ. Методика семейного приема. Игра в кегли. Интервью. Рисование как способ диагностики. Использование вопросников. Внушаемость. Глава 5. ЛИЧНОСТЬ РОДИТЕЛЕЙ И ОТНОШЕНИЯ В СЕМЬЕ Состав семьи и образование родителей. Личность родителей. Социально-психологическая структура семьи. Конфликт в семье. Глава 6. ОСОБЕННОСТИ ВОСПИТАНИЯ. Неполная семья. Глава 7. ПАТОГЕНЕЗ НЕВРОЗОВ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ Конституциональный фактор. Нервно-соматическая ослабленность. Преморбидные особенности детей. Возрастной фактор. Понятие "жизненной ситуации". Психическая травма. Внутренний конфликт. Нервно-психическое напряжение. Патофизиология неврозов. Изменения личности. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Приложение. ШКАЛА НЕВРОТИЗАЦИИ УКАЗАТЕЛЬ ИСПОЛЬЗОВАННЫХ МЕТОДИК ЛИТЕРАТУРА ПСИХОТЕРАПИЯ НЕВРОЗОВ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ. Глава 1. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОБОСНОВАНИЯ ПСИХОТЕРАПИИ НЕВРОЗОВ Глава 2. СЕМЬЯ КАК ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИ ОБУСЛОВЛИВАЮЩИЙ ФАКТОР НЕВРОЗОВ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ Обследование семьи детей с неврозами Прародительская семья и ее влияние на родительскую семью. Развитие детей до заболевания неврозом Личность родителей. Отношения в семье. Особенности воспитания Патогенез неврозов у детей Глава 3. ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ В ПСИХОТЕРАПИИ НЕВРОЗОВ. Обзор отечественной литературы. Обзор зарубежной литературы. Глава 4. СЕМЕЙНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ Глава 5. ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ Разъясняющая психотерапия Применение психотерапии изобразительного творчества. Игровая терапия. Глава 6. ВНУШЕНИЕ И ГИПНОЗ Внушение наяву Гипнотерапия Глава 7. ГРУППОВАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ. ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЛИТЕРАТУРА НЕВРОЗЫ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ. АНАМНЕЗ, ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. ВВЕДЕНИЕ Неврозы у детей и подростков - самый распространенный вид нервно-психической патологии. Как психогенные заболевания формирующейся личности, неврозы в аффективно-заостренной форме отражают многие проблемы человеческих отношений, прежде всего понимания и общения между людьми, поиска своего "я", оптимальных путей самовыражения, самоутверждения, признания и любви. Первоначально неврозы представляют эмоциональное расстройство, возникающее преимущественно в условиях нарушенных отношений в семье, прежде всего с матерью, которая обычно является наиболее близким для ребенка лицом в первые годы его жизни. Не меньшую патогенную роль в последующие годы играют отношения с отцом, если он не способен своевременно разрешить личностные проблемы развития своих детей. Оба родителя испытывают много личных проблем, нередко сами больны неврозом и придерживаются догматически воспринятых или исходящих из прошлого травмирующего опыта взглядов на воспитание без учета индивидуального своеобразия и возрастных потребностей детей. Все это дает основание рассматривать невротическое, психогенное по своему происхождению заболевание ребенка как своего рода клинико-психологическое отражение личностных проблем родителей, начинающихся нередко еще в прародительской семье. Неврозы - это своеобразный клинико-психологический феномен, формирующийся на протяжении жизни трех поколений - прародителей, родителей и детей. Невроз является психогенным заболеванием формирующейся личности, поэтому на него оказывает влияние все то, что может осложнить процесс формирования личности у детей и способствовать общему нарастанию нервно-психического напряжения у родителей. К этим факторам относятся причины социально-психологического, социально-культурного и социально-экономического характера. Из социально-психологических факторов заслуживают внимание наличие единственного ребенка в семье или эмоциональная изоляция одного из детей, если их несколько, недостаточная психологическая совместимость родителей и детей; конфликты; одностороннее преобладание (доминирование) одного из взрослых (как правило, матери или бабушки по материнской линии, если она проживает в семье); перестановка или инверсия традиционных семейных ролей; низкая продуктивность совместной деятельности членов семьи и, наконец, известная изолированность семьи в сфере внешних контактов. К социально-культурным факторам относятся проблемы, связанные с проживанием в большом городе; ускорением темпа современной жизни; недостатком времени; скученностью; некоторой обезли-ченностью и все более сложным характером межличностных отношений; недостаточными условиями для полноценного отдыха и разрядки эмоционального напряжения. Социально-экономические факторы включают в себя неудовлетворительные жилищно-бытовые условия молодой семьи; занятость родителей; ранний выход матери на работу и помещение ребенка в ясли или привлечение других лиц для ухода за ним. Следует подчеркнуть неблагоприятное влияние на воспитание детей тех матерей, которые стремятся освободиться от своих семейных обязанностей, считая их обременительными и не отвечающими, в их представлении, современному "эмансипированному" положению женщины. Эти чрезмерно категоричные, принципиальные и деловые женщины не придают значения нежным и теплым чувствам в отношениях с детьми, считают семью помехой для достижения честолюбивых замыслов и легко решаются на разрыв семейных отношений. В чем-то данный переходный этап оборачивается увеличением психопатических черт в характере таких женщин, часто бывших единственными детьми в семье. Вместе с тем нарастание нервно-психической нагрузки у работающих и занятых семьей женщин сопровождается их большей невротизацией, что также отрицательно влияет на воспитание детей и формирование их личности. Увеличение числа неврозов у взрослых, прежде всего у родителей, сказывается на увеличении числа неврозов у детей, порождая своеобразный замкнутый круг, разорвать который можно только одновременным оказанием эффективной и доступной психотерапевтической и психопрофилактической помощи всем его участникам. Мы видим широкий спектр причинно-следственных факторов, влияющих на возникновение неврозов у детей. Цель написания книги состоит в освещении главным образом малоизученных или нераскрытых сторон проблемы неврозов у детей с использованием клинико-психологического подхода. Представленные в книге данные получены на материалах обследования и лечения 356 детей и подростков с неврозами в возрасте до 15 лет за период 1968-1985 гг. Распределение больных на приеме по диагнозам было следующим: неврастения - 50%; невроз страха - 23%; невроз навязчивых состояний (в тексте для краткости - обсессивный невроз) - 15%; истерический невроз - 12%. Глава 1 ИСХОДНЫЕ ПОНЯТИЯ Дефиниция. Существуют различные определения неврозов, в которых оттеняется та или иная сторона заболевания. Патогенетически обоснованное определение невроза принадлежит В. Н. Мясищеву. Еще в 1934 г. он отмечал, что невроз представляет болезнь личности, в первую очередь болезнь развития личности. Под болезнью личности В. Н. Мясищев понимал ту категорию нервно-психических расстройств, которая вызывается тем, как личность перерабатывает или переживает свою действительность, свое место и свою судьбу в этой действительности. В 1939 г. он уточнил, что невроз - это психогенное заболевание, в основе которого лежит неудачно, нерационально, непродуктивно разрешаемое личностью противоречие между ней и значимыми для нее сторонами действительности, вызывающее болезненно-тягостные переживания: неудач в жизненной борьбе, неудовлетворения потребностей, недостигнутой цели, невосполнимой потери. Неумение найти рациональный и продуктивный выход из переживаний влечет за собой психическую и физиологическую дезорганизацию личности (Мясищев В. П., 1960). В настоящее время общепризнанной является точка зрения на неврозы как на психогенные заболевания личности (Карвасарский Б. Д., 1980). В зарубежной литературе невроз рассматривается по-разному: в ортодоксальном психоанализе - как неизбежный и необходимый момент развития в связи с образованием и разрешением детской тревоги (Klein M. et al., 1966). В индивидуальной психологии невроз считается патологической формой компенсации чувства внутренней недостаточности или нереализованного чувства превосходства (Adler A., 1928). В поведенческой терапии невроз определяется как зафиксированный навык неприспособленного поведения, приобретенный путем научения (Wolpe J., 1958). Крупнейший зарубежный специалист по проблеме неврозов К. Ноrnеу определяет невроз как психическое расстройство, вызванное страхом и защитой от этого страха, а также попытками отыскать компромисс в конфликте противоположных тенденций. Невротические расстройства как отклонения от общепринятого в данной культуре интерперсонального поведения - это проявление заторможенного процесса самореализации (Horney К., 1950). Психогенный характер заболевания неврозом означает, что оно обусловлено действием психических (психологических) факторов, значимых для человека и выражаемых в виде тех или иных существенных для него переживаний (Мясищев В. Н., 1955). Они могут обозначаться как внутренний или невротический конфликт (Ноrnеу К., 1945). Связь невроза с психотравмирующей ситуацией позволяет считать его принципиально обратимым состоянием (Мясищев В. Н., 1960). Эпидемиология неврозов. По официальным данным ВОЗ, число неврозов за последние 65 лет выросло в 24 раза, в то время как число психических заболеваний - в 1,6 раза. Невысоким, очевидно, будет и рост числа психопатий, что, как и относительно небольшое увеличение психозов, подчеркивает ведущую роль в их происхождении биологической дефицитарности. Нарастание неврозов, помимо известных причин, является также следствием их лучшей клинико-психологической диагностики и более частой обращаемости за помощью. Высокий процент (35,3%) лиц с нервными заболеваниями выявлен в 1986 г. в Великобритании. В Италии эта цифра составляет 24,8%, в Испании - 12,7%, т. е. заметна зависимость числа нервных нарушений от социально-экономического и культурного уровня этих стран. Увеличение нервных заболеваний в развитых странах идет, на наш взгляд, преимущественно за счет неврозов - наиболее весомой и динамичной социально-психологической и клинической переменной в общей нервно-психической патологии. Известно, что в структуре нервно-психической заболеваемости неврозы наиболее распространены у взрослых и детей (Колегова В. А., 1971; Лебедев С. В., 1979; Карвасарский Б. Д., 1980; Козловская Г. В., Кремнева Л. Ф., 1985). К ведущим невротическим нарушениям, выявляемым у детей на неврологическом приеме, относятся астеноневротический синдром и невротические реакции (Горюнов А. В. и др., 1980). Данные врачебных приемов не дают полную картину заболеваемости неврозами. Среди детей с расстройствами психики, выявленных при сплошном обследовании, лишь 20% детей состояли на учете у психоневролога (Лебедев С. В., 1979). Необходимо помнить и то, что эпидемиологическое исследование неврозов затруднено по причине необходимости проведения направленной и достаточно продолжительной беседы с каждым из детей и по крайней мере - с одним из родителей. Легче поддаются учету явные формы нарушенного, делинквентного или психотического поведения, а также видимые признаки нервности, включая заикание и тики. По данным Л. В. Соколова (1985), отклонения в нервно-психическом развитии обнаружены у 33% детей, посещающих детский сад. Ориентировочные данные о количестве неврозов можно получить, если учесть их удельный вес в структуре нервно-психической заболеваемости на приеме. По одним данным, неврозы выявляются у 27% (Колегова В. А., 1971), по другим - у 45% больных от общего числа детей с нервно-психическими нарушениями (Козловская Г. В., Кремнева Л. Ф., 1985). В среднем эта цифра составляет 36%, т. е. условно можно считать по крайней мере каждого третьего из детей с нервно-психической патологией больным неврозом. По-видимому, это соотношение будет увеличиваться в сторону неврозов при массовом обследовании в школе и выявлении психогенных форм школьной дезадаптации у 15-20% учащихся (Каган В. Е., 1984). Отмечается и 12% минимальная распространенность у всех детей выраженных клинических форм нарушений адаптации в школе (Schwartz G. M. et al., 1981). Наибольшее число неврозов, по данным обращаемости, наблюдается в старшем дошкольном и младшем школьном возрасте (Колегова В. А., 1971). По данным сплошного обследования, наибольшее число неврозов выявляется у детей школьного возраста (Козловская Г. В., Кремнева Л. Ф., 1985). Частота неврозов у школьников возрастает по мере увеличения времени обучения (Манова-Томова В. С. и др., 1981). В возрасте 12-18 лет имеется постоянный уровень невротизма (Bamber J. Н., 1979). Расстройства невротического уровня преобладают у мальчиков (Захаров А. И., 1977; Лебедев С. В., Козловская Г. В., 1980). Больше неврозов в периоды возрастных кризов (Козловская Г. В., Кремнева Л. Ф., 1985). Школьная дезадаптация также способствует неврозам (Каган В. Е., 1984). В подростковом возрасте, по данным анкетного обследования J. Bamber (1979), более невротичны девочки. У девушек по сравнению с юношами заметно преобладание невротических расстройств, включая тревогу и депрессию (Almqnist F., 1986). Больных неврозами женщин на приеме в 2 раза больше, чем мужчин (Мягер В. К., 1976). Следовательно, в детском возрасте заметно преобладание лиц мужского пола, больных неврозами, а у взрослых - женского пола. Причем у женщин ведущей реакцией на стресс будут нарушения психических, а у мужчин - соматических функций организма (Немчин Т. А., 1983). Соотношение мальчиков и девочек в исследуемой нами клинической выборке - 205 и 151. Мальчиков, больных неврозами, следовательно, в 1,4 раза больше. При неврастении это соотношение достигает 2,2. При истерическом неврозе, наоборот, девочек в 3,3 раза больше. При неврозах на фоне невропатии мальчиков значительно больше, чем девочек: без невропатии подобные различия минимальны. В отличие от невропатии, при которой число мальчиков достоверно выше, резидуальная церебральная органическая недостаточность не оказывает влияния на соотношение мальчиков и девочек при неврозах. Достоверные различия будут отмечаться при клинической дифференциации невроза по степени тяжести. В группе с тяжелым, обычно психомоторно осложненным, течением невроза мальчиков больше. Если разделить всех больных неврозами по наличию или отсутствию психомоторных нарушений, то соотношение мальчиков и девочек существенно изменится. В группе без психомоторных нарушений (тиков, заикания, энуреза) мальчики встречаются только в 1,1 раза чаще, чем девочки. В группе с психомоторными нарушениями мальчиков в 1,9 раза больше. В свою очередь, значительная часть психомоторных нарушений - это проявление невропатии, а она в большей степени характерна для мальчиков. Следовательно, невропатию у мальчиков можно воспринимать как один из факторов биологического риска. С 12 лет соотношение мальчиков и девочек, больных неврозами, практически одинаково, так как именно к началу пубертатного периода сглаживаются проявления невропатии. Изменение рассматриваемого соотношения в сторону более частых невротических расстройств у лиц женского пола заметно уже в юношеском возрасте и, как уже отмечалось, характеризуется обратным детству соотношением у взрослых (Мягер К., 1976). Статистически достоверно и мы подтверждаем преобладание неврозов у женщин (матерей детей, больных неврозами). Проведенная нами серия эпидемиологических исследований направлена главным образом на изучение общей нервности у детей и подростков от 3 до 16 лет посредством использования специально разработанных анкет. Первое из таких исследований охватило 800 детей дошкольного возраста, посещающих детский сад (400 мальчиков и 400 девочек). Заметные отклонения у детей со стороны нервной системы квалифицировались воспитателями у 25% детей; у мальчиков достоверно чаще (28%), чем у девочек (21%). В старшем дошкольном возрасте (5-7 лет) частота нервных проявлений достоверно выше, чем в младшем (3-5 лет), как у мальчиков, так и у девочек. В 5 лет у тех и других максимальная частота нервных нарушений составила соответственно 37 и 29%. При начале обучения в 6 лет этот возраст предшествует школе, что заслуживает особого внимания. Нарушения поведения возбудимого круга (повышенная возбудимость, неуправляемость, расторможенность вместе с агрессивностью (драчливостью), конфликтностью и неуживчивостью) несколько чаще встречаются у мальчиков (15%), чем у девочек (11%). У тех и других в старшем дошкольном возрасте они статистически достоверно более выражены, чем в младшем. Нарушения поведения тормозимого круга (боязливость, пугливость, робость и нерешительность, неумение постоять за себя, беззащитность совместно с повышенной эмоциональной чувствительностью, склонностью "все близко принимать к сердцу", легко обижаться, плакать и расстраиваться) более свойственны девочкам (22%), чем мальчикам (17%). Максимальной выраженности эти проявления достигают в 4 года (35% у девочек и 26% у мальчиков), оттеняя проблемы эмоционального развития в данном возрасте. По данным корреляционного анализа на ЭВМ (здесь и дальше - коэффициенты парных корреляций Q и Ф) у мальчиков 3-5 лет нарушения поведения тормозимого круга противостоят (обратная связь) бесцеремонности, отсутствию сдерживающих начал, чувства вины и переживания случившегося, т. е. нарушениям поведения главным образом возбудимого круга. Тормозимость отрицательно коррелирует также с неискренностью, лживостью и хвастовством. Последние проявления, в свою очередь, несовместимы с повышенной эмоциональной чувствительностью, склонностью легко обижаться, плакать и расстраиваться. Всем этим доказывается противоположная направленность поведения тормозимого круга, а вместе с тем и большинства из невротических расстройств, приведенным выше характеристикам, нередко встречающимся в клинике в виде нарушений поведения психопатоподобного, преимущественно возбудимого, круга. У девочек подобные различия менее выражены, что указывает на относительно меньшую полярность их поведенческих и нервных нарушений. Исследование распространенности нервности у школьников проведено на базе нескольких общеобразовательных школ. Учителя оценивали различные проявления нервности по анкете, ряд утверждений которой формулировался как "повышенно возбудимый, нервный", "робкий, нерешительный, боязливый, нервный". Соответственно, в первом варианте школьник условно относился к группе возбудимых; во втором варианте - к группе тормозимых; возможен и смешанный вариант. Из 1146 школьников 7-16 лет нервными по оценке педагогов признаны 43% мальчиков и 18% девочек (различия достоверны). У дошкольников, как отмечалось выше, нервными будут 28% мальчиков и 21% девочек. В целом, нервных школьников (31%) будет больше, чем дошкольников (25%). Весь прирост нервности в школьном возрасте происходит за счет мальчиков (28% - у дошкольников и 43% - у школьников; различия достоверны). Причем если соотношение количества нервных мальчиков и девочек достоверно различается уже в дошкольном возрасте (р<0,05), то в школьном оно увеличивается в большей степени (р<0,001). Однако непрерывное увеличение нервности у мальчиков происходит только до 11 лет, достигая 56% в 10 лет. В 11 лет наблюдается достоверно подтверждаемый спад нервных проявлений (38%); затем, в 12 лет, они несколько нарастают и постепенно снижаются в последующие годы (24% в 15 лет). В возрасте 7-11 лет нервных мальчиков в среднем 50%; 11-16 лет - 37,5% (различия статистически достоверны) /1/. Заметное снижение нервных проявлений в 11 лет по сравнению с возрастом 10 лет указывает большей частью на уменьшение влияния невропатии как распространенного вида нервности. Поскольку они более характерна для мальчиков, то этим и объясняется в немалой степени снижение нервности прежде всего у них, а не у девочек. Достоверно выявленное повышение нервных реакций возбудимого круга в 12 лет у мальчиков мы склонны объяснять началом пубертатного периода и обусловленной им гормональной перестройкой организма. Противоположная повышенной возбудимости тормозимость имеет наибольший удельный вес в структуре нервности в 9 и 14 лет. У девочек соотношение повышенной возбудимости, тормозимости и смешанных вариантов нервности не имеет значимых отличий по возрасту. Дополнительно использовались анкеты для оценки нервного состояния детей родителями на собраниях в школе (683 человека). Подобно мнению педагогов, родители выше оценивают нервность мальчиков, чем девочек, особенно в возрасте 7-11 лет (46%). В подростковом возрасте снижение нервности, по мнению родителей, наблюдается и у мальчиков, и у девочек, причем у мальчиков - в большей степени. В каждой второй опрошенной семье родители обращались или хотели бы обратиться за консультацией и помощью к невропатологу или психоневрологу. Кроме этого, у каждого второго школьника родители испытывают много проблем в воспитании и хотели бы воспользоваться квалифицированной консультацией специально подготовленного психолога или педагога. Источники психогений. Среди разнообразных патогенных ситуаций, являющихся причиной психической травматизации при неврозах, выделяются семейно-бытовые, прежде всего конфликтные, отношения в семье (Мясищев В. Н., Карвасарский Б. Д., 1967; Мягер В. К., 1971). В более широком аспекте причиной невроза может быть дисгармоничное функционирование семьи в целом, приводящее к заболеванию одного из ее членов (Семичов С. Б., 1978). Подчеркивается хронический характер основополагающего для невроза эмоционального стресса (Губачев К. М. и др., 1976). Патогенность внешних обстоятельств жизни проявляется лишь в сочетании с соответствующим значимым отношением личности. В свою очередь, особенности личности, системы ее свойств и отношений могут быть поняты лишь из истории ее развития в определенной социально-бытовой среде, прежде всего в семье (Мясищев В. Н., 1960). Указывается на характерное для психогенных состояний сочетание психической травмы и особого склада личности детей и подростков (Гиляровский В. А., 1934; Блей Е. А., 1940; Сухарева Г. Е., 1959). Считается, что чем острее и внезапнее действует психическая травма, тем меньшую роль играют личностные особенности, и, наоборот, при уменьшении массивности и остроты психической травмы индивидуальный склад личности приобретает большую роль в формировании клинической картины невроза (Сухарева Г. Е., 1959). Прежде всего, патогенность психической травмы возрастает в условиях новизны, внезапности воздействия, быстрой смены динамического стереотипа (Сухарева Г. Е., 1959), сниженного функционального состояния коры головного мозга, биотонуса в целом (Осипова Е. А., 1932; Сканави Е. Е., 1934), резидуальной органической (Пивоварова Г. Н., 1960) или невропатической (Симеон Т. П., 1958) недостаточности. Особое значение придается месту наименьшего сопротивления организма (Блей Е. А., 1940) и возрасту больных (Симеон Т. П. и др., 1935). Выделяя патогенную роль хронической психотравмирующей ситуации, отечественные авторы связывают ее в большинстве случаев с наличием конфликтов, неправильным воспитанием в семье и потерей близких. Подобная точка зрения отличается от зарубежных исследований 30-х годов, построенных главным образом на концепциях психоанализа. Основное патогенное значение придается Эдипову комплексу и ранней психической травматизации (Freud S., 1912). Семья же воспринимается только в качестве экрана, отражающего переживания пациента. Внимание сосредоточивается на односторонне понимаемых проблемах развития и противоречиях в психике, мастурбационных фантазиях и чувстве вины, несовершенстве защитных механизмов (Freud S., 1923; Klein M., 1932; Freud A., 1936). Однако уже в 20-х годах начинает появляться более разносторонний, с учетом реального семейного окружения и типов воспитания, взгляд на проблему неврозов (Hug-Helmuth Н., 1926). В последующем все большее значение придается невротическим особенностям личности родителей и их влиянию на отношения с детьми (Ноrnеу К., 1937). Чрезмерная строгость и изнеживание считаются причиной невротической заторможенности (Schultz-Hencke H., 1947). Подчеркивается неблагоприятное влияние психической депривации и отрыва от матери, равно как и недостатка любви и заботы (Spitz R., 1946; Bowlby J., 1961). Уделяется внимание ролевым конфликтам, в том числе несоответствию семейной роли ребенка и требований школы (Richter H., 1983). Неправильное воспитание в семье и конфликты как ведущие источники психогений у детей и подростков с неврозами признаются и большинством современных исследователей (Захаров А. И., 1972, 1982; Лебедев С. В, 1979; Козловская Г. В., Кремнева Л. Ф., 1985). При изучении структуры пограничных расстройств среди городского детского населения выявлена этиологическая корреляционная связь с неврозами, прежде всего, хронической психотравмирующей ситуации в семье и дефектов воспитания, затем школьных конфликтов, острой психической травмы и на последнем месте - алкоголизма родителей (Козловская Г. В., Лебедев С. В., 1981). Установлена следующая последовательность этиологических семейных факторов при неврозах у детей: развод родителей; ссоры в семье; грубое и строгое отношение родителей; ситуация депривации; воспитание вне семьи; баловство; неодинаковое и противоречивое отношение; симбиотическая связь с одним из родителей; чрезмерные амбиции родителей; ссоры с братьями и сестрами; узнавание об усыновлении (Христозов X., 1983). Конституционально-генетический фактор. По мере углубления знаний о неврозах значение генетических факторов в их происхождении неоднократно подвергалось пересмотру. В настоящее время отягощен-ность нервно-психическими заболеваниями при неврозах считается незначительной, без различий при неврастении, истерии и неврозе навязчивых состояний (Федоров А. П., 1978). Противоречивые данные получены у близнецов - от отрицания значительного влияния наследственности на неврозы (Хамаганова Т. Г. и др., 1977) до ее выделения в качестве важной переменной (Schepank H., 1974). Имеется точка зрения, что наследственность при неврозах - это один из аспектов более широкой проблемы генетики индивидуальных реакций на психический стресс (Кочубей Б. И., 1978). Нам представляется неправомочной постановка вопроса о наследуемости неврозов как психогенных заболеваний личности, поскольку это подразумевало бы отсутствие соответствующих изменений личности под влиянием социальной среды. Даже если речь идет о некоторых общих в семье особенностях нервно-психического реагирования, то и тогда правильно говорить об определенном сочетании наследуемых и приобретенных свойств или о конституционально-общем типе нервно-психического (и соматического) реагирования. Действительно, при неврозах отмечается немало общих особенностей у детей, родителей и прародителей, способствующих невротическим отклонениям под влиянием психотравмирующих условий жизни. К тому же, если родители не преодолели свои проблемы в детстве, то они могут неадекватно реагировать на аналогичные проблемы у детей. Тогда вместо ослабления возможно усиление возрастных проблем, достигающих степени невроза именно из-за аффективного отношения родителей. Главная патогенная роль в данном случае принадлежит не столько возрастным проблемам детей, сколько неадекватному отношению к ним родителей, не сформировавших в течение своей жизни навыка их конструктивного разрешения. Обращают внимание встречающиеся случаи идентичных возрастных невротических расстройств у сестер, реже - у братьев. Большей частью это относится к неврозу навязчивых состояний в виде фобий - навязчивых страхов с основополагающим для них страхом смерти. Так, одна из сестер в возрасте 7 лет навязчиво мыла руки, опасаясь заражения и последующей смерти; то же было в 7 лет у другой сестры. Общность возрастных в своей основе страхов смерти у сестер подразумевает и общность эмоционально-когнитивного типа реагирования. Повышенной тревожностью обладает мать девочек, обнаруживая к тому же выраженный страх смерти в соответствующем возрасте. В результате она излишне эмоционально реагировала на появление подобного страха у дочерей, пытаясь бороться с ним призывами и ограничениями. Тем самым она еще в большей степени способствовала фиксации страхов, поскольку девочки боялись выразить внешне беспокоящие их чувства. Отец же вследствие своей мнительности и отстраненности от непосредственного общения с дочерьми не смог помочь им разрешить возрастные в своей основе переживания. Влияние тревожно-мнительного реагирования родителей, особенностей их мышления сказалось на самом характере переработки детьми переживаний как навязчивых страхов и опасений. Таким образом, правильнее будет говорить не о наследственной предрасположенности к неврозам, а о наличии общих, в том числе и генетически обусловленных, способов или типов нервно-психического реагирования, опосредованных конкретным характером отношений в семье. Иллюстрирует данное положение статистический анализ общности нервно-психического реагирования в трех поколениях семьи детей с неврозами: детей, их родителей и прародителей. Опрос в виде стандартизованного интервью проводился раздельно у матери и отца при условии наличия полных прародительских семей. Всего изучено 94 семьи по линии матери и 80 - по линии отца. В качестве ограничительных использовались 17 признаков: сензитивность; лабильность настроения; возбудимость; тревожность; мнительность; тормозимость; необщительность; фиксация переживаний; эпилептоидные черты характера; ананкастический радикал; гиперсоциальность; ригидность; паранойяльно-подобные черты; неустойчивость; несамостоятельность; доминантность (властность); истерические черты характера. Сензитивность (при интервью положительный ответ на утверждения типа: "очень ранимый, чувствительный, легко расстраивается") встречается у подавляющего числа детей, матерей; большинства отцов и бабушек (родителей матери и отца). Достоверно чаще сензитивность выражена у матерей и бабушек, чем у отцов и дедушек. Эмоциональная лабильность (повышенно эмоциональный, легко меняется настроение) имеет место у подавляющего числа детей, у большинства матерей. По женской линии лабильность настроения достоверно выше только в семьях девочек, больных неврозами. Возбудимость (несдержан, легко выходит из себя, вспыльчив, повышенно-возбудим) присутствует у большинства детей и незначительного большинства матерей. Различия по женской и мужской линии отсутствуют. Тревожность (часто беспокоится, тревожится, плохо переносит ожидание) свойственна подавляющему числу детей, большинству матерей и бабушек. По женской линии тревожность выражена достоверно чаще, чем по мужской. Мнительность (часто волнуется по поводу того, что может произойти, во всем сомневается, мнительный) наблюдается в большинстве случаев у мальчиков и их матерей. Как у мальчиков, так и у девочек мнительность достоверно чаще представлена по женской линии. Гиперсоциальность (заостренное чувство долга, обязанности, ответственности, трудность компромиссов) преобладает у девочек, а также родителей (матерей и отцов) и прародителей (бабушек и дедушек) как девочек, так и мальчиков. Различия по женской и мужской линиям отсутствуют. Ригидность (трудность изменения своей точки зрения, неуступчивость, упрямство) незначительно преобладает у мальчиков по оценке матери и девочек - по оценке отцов, а также у дедушек по обоим линиям, кроме дедушки у матери девочек. У отцов девочек ригидность встречается относительно чаще (50%), чем у отцов мальчиков (32%). В целом по мужской линии ригидность встречается чаще, чем по женской. Остальные характеристики из приведенного списка не имеют существенного распространения в семьях детей с неврозами, поэтому мы на них не останавливаемся. Из рассмотренных характеристик выделяются те, которые встречаются у большинства детей и по крайней мере у одного взрослого: родителя или прародителя. Это сензитивность, эмоциональная лабильность, возбудимость, тревожность, мнительность, гиперсоциальность и ригидность. Вместе они образуют невротический контур личности в трех поколениях семьи детей с неврозами. В свою очередь, статистически предопределяющими среди данных характеристик будут сензитивность, гиперсоциальность и тревожность. Их можно определить как базисную триаду невротического типа реагирования: на эмоциональном уровне - сензитивность; на уровне характера - тревожность; направленности личности - гиперсоциальность. Наиболее часто отмечаются сензитивность и гиперсоциальность. Эти характеристики создают известное противоречие между чувственными и рассудочными, эмоциональными и рациональными аспектами психики. Наличие двух одинаково выраженных сторон психического реагирования доказывает, что, в целом, в семье детей с неврозами нет одностороннего преобладания эмоционального или сугубо рационального типа реагирования, и речь, таким образом, идет именно об их сочетании. Представляет интерес сочетание некоторых изученных характеристик в семье. Сензитивность, лабильность настроения и возбудимость рассматриваются как эмотивность, в то время как мнительность, ананкастический радикал (подчеркнутое стремление к порядку и чистоте, наряду со склонностью к навязчивым мыслям и повторениям) и гиперсоциальность образуют комплекс подчеркнутой рациональности. Наибольшие баллы по эмотивности и рациональности получают матери, достоверно отличаясь этим от остальных взрослых членов семьи. Тем самым психика матерей детей с неврозами является наиболее противоречивой в плане выраженности ее эмоциональных и рациональных сторон. При подсчете суммарных величин всех 17 приведенных характеристик можно получить своего рода индекс характерологического своеобразия. Достоверно чаще он выражен среди взрослых у матерей, в первую очередь у матерей мальчиков, что подчеркивает большую вероятность заболевания неврозами у мальчиков, матери которых характерологически более изменены. У бабушек в сравнении с дедушками был выявлен достоверно больший индекс характерологического своеобразия. В большей степени это своеобразие присуще бабушкам по линии матерей и достигает максимального выражения в семьях девочек. Этих бабушек следует считать наиболее патогенным прародительским звеном в характерологической структуре семьи детей с неврозами. Заслуживает внимания достоверно большая выраженность характерологических изменений по взрослой женской линии (мать, обе бабушки) в сравнении с мужской (отец, оба дедушки). В большей степени они представлены в семьях девочек. Приведем данные дополнительного интервью со 117 матерями и 106 отцами, согласно которому у большинства матерей (61 %) выявлены признаки нервности в детстве в отличие от их достоверно меньшего распространения в этом возрасте у отцов (36%). На момент проведения интервью частота диагностируемого невроза у матерей соответствует частоте нервности в детстве, в то время как у отцов невроз диагностируется значительно реже проявлений нервности в детстве. Следовательно, нервность по женской линии обладает относительно большей устойчивостью, чем нервность по мужской линии, отличающаяся большей вариативностью и возрастной изменчивостью (динамикой). В связи с рассматриваемой проблемой изучена похожесть в семье по признакам общих черт лица (внешности) и характера. Для решения этой задачи у детей наиболее подходит возраст 7-11 лет, когда изучаемые признаки достаточно развиты и нет пубертатных возрастных изменений. В исследуемой группе - 129 детей (76 мальчиков и 53 девочки) с неврозами и такое же количество - в норме /2/; всего 258 детей. Установлено, что мальчики 7-11 лет при неврозах достоверно чаще, чем в норме, походят внешне на отцов. У девочек с неврозами достоверно более идентичный характер с отцами, чем в норме (р<0,01), т. е. чаще заболевают неврозами девочки, похожие характером на отцов. Подчеркнем, что для семей мальчиков и девочек с неврозами в большей степени, чем для семей детей, здоровых в нервно-психическом отношении, характерно преобладание материнского влияния. Подобная диспозиция создает несоответствие между общностью с отцами у детей с неврозами и односторонним влиянием матери в семье. В свою очередь, матери мальчиков достоверно чаще походят характером на своих отцов, а матери девочек достоверно чаще походят на них внешним видом (лицом) и характером. Можно сказать, что у матерей детей с неврозами более доминантными признаками по внешности и характеру будут признаки отца, в отличие от матерей детей без нервно-психических отклонений, не обнаруживающих значительного преобладания признаков общности с одним из родителей. Большая похожесть детей и матерей на своих отцов в родительских и прародительских семьях вступает в про