шной кишки и назвавшими терминальным илеитом.
‡аболевание наблюдаетсЯ одинаково часто у мужчин и жен щин--4--6 новых случаев
болезни на 100000 населениЯ. ‚озраст больных 20--40 лет.
ќтиологиЯ и патогенез: инфекционнаЯ аллергическаЯ теориЯ и теориЯ аутоиммунной
агрессии не получили достаточных доказательств. Ћпределенную роль играет
наследственный фактор так как неоднократно описаны наблюдениЯ семейной формы
болез ни Љрона. ‚ последние годы поЯвились сведениЯ о возможной роли вирусов в
этиологии этого заболеваниЯ. Џоложительный эффект в лечении больных
минералокортикоидами свидетельствует о заинте ресованности иммунной системы
организма.
‚ патогенезе заболеваниЯ основным считают поражение лимфа­тической системы,
приводЯщее к поражению стенки кишки и развитию гранулематозного воспалениЯ.
ЏатологическаЯ анатомиЯ: стенка кишки отечна, утолщена, рубцово изменена.
ЏоражаютсЯ все слои стенки кишки. ‘лизистаЯ оболочка представлЯет собой вид
"булыжной мостовой" -- участки почти нормальной слизистой оболочки сменЯютсЯ
изъЯзвлениЯми, гранулематозными разрастаниЯми. •арактерной ЯвлЯетсЯ
множественность участков поражениЯ кишки, нередко отстоЯщих друг от друга на
большом протЯжении, что дало основа­ние образно назвать распространение
заболеваниЯ по типу "прыжков кенгуру".
Џри гистологическом исследовании в зоне поражениЯ выЯвлЯют отек и гиперплазию
лимфатических фолликулов в подслизистом слое кишки, пролиферацию
ретикулоэндотелиальных и лимфоидных элементов, гранулемы, состоЯщие из
гигантских и эпителиоидных клеток.
Џоражение всех слоев кишечной стенки приводит к образованию интрамуральных
абсцессов, воспалению в окружающих тканЯх, спаЯнию органов, формированию
внутренних свищей и межпетле­вых абсцессов.
Љлиника и диагностика: у 10% больных, особенно в молодом возрасте, заболевание
начинаетсЯ остро и по клиническим проЯвлениЯм напоминает острый аппендицит. ќта
стадиЯ носит название острой.
‚ подострой стадии заболеваниЯ наблюдаетсЯ увеличение числа Язвенных поражений
кишки, образование гранулем и сегментарный стеноз кишки. •роническаЯ стадиЯ
характеризуетсЯ дальнейшим распространением склеротического процесса в стенке
кишки и раз­витием осложнений. ‚ острой стадии заболеваниЯ на первое место
выступает весьма умереннаЯ диареЯ, похудание. ‚последствии поносы становЯтсЯ
более частыми, изнурЯющими, нарастает потерЯ массы тела, поЯвлЯютсЯ тупые боли в
животе, чаще справа, здесь же обнаруживают пальпаторно инфильтрат. Ѓоли вызваны
воспа­лительными изменениЯми в стенке кишки и окружающих тканЯх, а также
нарушением кишечной проходимости в результате сужениЯ просвета кишки (в этом
случае боли носЯт схваткообразный харак­тер), поЯвлЯютсЯ другие симптомы
частичной кишечной непрохо­димости. €нфильтраты характеризуютсЯ довольно
значительной плотностью, болезненны при пальпации. Џри нагноении инфильтра­та
формируетсЯ абсцесс. Ќередко наблюдаетсЯ развитие внутренних свищей, что может
проЯвлЯтьсЯ стеатореей. Џри локализации процесса в прЯмой кишке нередко
формируютсЯ наружные свищи, абсцессы в параректальной клетчатке. ђедким
осложнением ЯвлЯ­етсЯ перфорациЯ в свободную брюшную полость. Љишечные
крово­течениЯ (в большинстве своем скрытые) возникают более чем у 60% больных
Ќеспецифическими выражениЯми болезни, которые развиваютсЯ у многих больных,
ЯвлЯютсЯ полиартрит, кожнаЯ эритема, жироваЯ дистрофиЯ печени, склерозирующий
холангит, увеит, иридоциклит.
Џри лабораторном исследовании выЯвлЯют гипохромную ане­мию (на почве нарушениЯ
всасываниЯ витамина ‚12), гипопротеинемию.
Ѓолезнь Љрона -- хроническое заболевание, при котором перио­ды обострении могут
сменЯтьсЯ периодами продолжительных ремис­сий. ‚ периоды обострениЯ болезни
Љрона отмечаетсЯ ухудшение самочувствиЯ больных, повышение температуры тела,
лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение ‘Ћќ, ане­миЯ.
Ѓолезнь Љрона относЯт к предраковым заболеваниЯм. —астота рака ободочной и
прЯмой кишки при этом существенно возрастает.
„иагностика болезни Љрона основана на клинических данных, позволЯющих
заподозрить это заболевание. Џри рентгенологиче­ском исследовании с
контрастированием кишечника раствором сульфата бариЯ выЯвлЯют гирлЯндообразное
чередование суженных и расширенных сегментов кишки. Џри эндоскопии определЯют
рельеф слизистой оболочки типа "булыжной мостовой". ‘ущест­венную помощь при
этом оказывает прицельнаЯ биопсиЯ с гистоло­гическим исследованием материала.
‹ечение: консервативное, ЯвлЯетсЯ неспецифическим. Ћно годитсЯ к назначению
диеты (легкоусвоЯемаЯ высококалорийнаЯ пища), медикаментозных средств,
уменьшающих воспалительные
ЯвлениЯ в зоне поражениЯ (тетрациклин, салазопирин), коррекции нарушении
водно-электролитного, белкового обмена, витаминотерапии. ‚ тЯжелых случаЯх
прибегают к парентеральному питанию.
•ирургическое лечение показано при развитии осложнении заболеваниЯ Ћно
заключаетсЯ в резекции пораженного участка кишки (при непроходимости,
перфорации), вскрытии абсцессов ликвидации свищей.
Џолного выздоровлениЯ у большинства больных после операции не наступает, так как
болезнь Љрона склонна к рецидивированию с вовлечением в патологический процесс
новых участников пище варительного тракта. —астота рецидивов достигает 35--50%.
ЋЏ“•Ћ‹€ ’ЋЌЉЋ‰ Љ€˜Љ€
Ћпухоли тонкой кишки встречаютсЯ относительно редко. Ћни могут быть
доброкачественными и злокачественными.
Љ доброкачественным опухолЯм относЯт полипы, лейомиомы, миофибромы, липомы,
фибромы, ангиомы, неврофибромы, невриномы. ЃольшаЯ часть опухолей локализуетсЯ в
подвздошной кишке
„оброкачественные опухоли тонкой кишки нередко ничем себЯ не проЯвлЯют. ‘имптомы
заболеваниЯ возникают при поЯвлении осложнений -- кишечной непроходимости (в
результате инвагина-ции или обтурации просвета кишки), кровотечениЯ вследствие
распада опухоли или изъЯзвлениЯ слизистой оболочки над ней. Љровотечение обычно
носит эпизодический характер, достигаЯ иногда большой интенсивности.
‘реди злокачественных опухолей кишечника рак тонкой кишки составлЯет около 3%.
ЏоражаютсЯ чаще мужчины в возрасте 40--60 лет. Џо гистологическому строению это
обычно аденокар-цинома, реже -- солидный или слизистый рак, лейомиосаркома,
карциноид Ћпухоль имеет вид узла, растущего на одной из стенок кишки, или
патологического образованиЯ, циркулЯрно охватываю­щего кишку и суживающего ее
просвет.
Љлинически злокачественные опухоли тонкой кишки проЯвлЯют­сЯ прогрессирующей
анемией, слабостью, похуданием, кишечным кровотечением. €зредка опухоль удаетсЯ
прощупать при пальпации живота, ректальном или вагинальном исследованиЯх.
ЋсложнениЯ злокачественных опухолей тонкой кишки -- развитие кишечной
не­проходимости (на ранних стадиЯх -- инвагинационной, на позд­них--
обтурационной), кровотечениЯ.
Ћтсутствие каких-либо специфических, патогномоничных длЯ опухолей тонкой кишки
симптомов, делает практически невозмож­ной их диагностику на основании
клинических проЯвлений.
‚ажную роль в диагностике опухолей тонкой кишки играет рентгенологическое
исследование, фиброинтестиноскопиЯ. ‚спомо­гательное значение имеет ангиографиЯ
(мезентерикографиЯ, особен­но при кровотечении).
‚ свЯзи с тем что характер опухоли (доброкачественный или злокачественный) на
основании обследованиЯ больного, как прави­ло, не может быть установлен, уже сам
факт наличиЯ опухоли тонкой кишки ЯвлЯетсЯ показанием к хирургическому лечению
ЋперациЯ также показана при наличии осложнений, таких как кишечнаЯ
непроходимость и кровотечение
ЋперациЯ при опухолЯх тонкой кишки заключаетсЯ в резекции пораженного участка
кишки (при злокачественных опухолЯх с регионарными лимфатическими узлами)
Ќевозможность или неце­лесообразность (вследствие распространенности процесса)
удале­ниЯ злокачественной опухоли тонкой кишки служит показанием к выполнению
паллиативной операции -- наложению обходного ана­стомоза с целью ликвидации или
предупреждениЯ кишечной не­проходимости.
’ђЂ‚Њ› ’ЋЌЉЋ‰ Љ€˜Љ€
’равмы тонкой кишки бывают закрытыми и открытыми.
‡акрытые повреждениЯ происходЯт при закрытой травме живота (удар в живот,
падение, транспортные катастрофы) Џри этом мо­жет произойти отрыв кишки от
брыжейки, разрыв кишки у фикси­рованных мест (дуоденоеюнальный переход,
терминальный отдел -подвздошной кишки), разрыв кишки (одиночный и
множествен­ные), размозжение кишки
Ћткрытые повреждениЯ тонкой кишки возникают в результате ранений, проникающих в
брюшную полость.
ЉлиническаЯ картина повреждений тонкой кишки характеризу­етсЯ болЯми в животе,
напрЯжением мышц брюшной стенки, неред­ко в брюшной полости определЯетсЯ газ
(исчезновение печеночной тупости) или свободнаЯ жидкость (притупление
перкурортного звука в отлогих местах живота). ‚следствие поступлениЯ в брюш­ную
полость кишечного содержимого развиваетсЯ перитонит с типичными проЯвлениЯми.
„иагноз бывает труден в свЯзи с тЯжестью состоЯниЯ больных, обусловленной
комбинированной травмой (шок, дыхательнаЯ недо­статочность, переломы костей
таза), а также при отрыве кишки от брыжейки без нарушениЯ целостности кишечной
стенки. Џомощь в диагностике оказывает рентгенологическое исследование и
лапароскопиЯ.
‹ечение: хирургическое. ЋперациЯ заключаетсЯ в ушивании дефекта в кишке или в
резекции поврежденного участка кишки (в зависимости от характера и обширности
повреждениЯ).
Љ€˜…—Ќ›… ‘‚€™€
Љишечный свищ  - сообщение просвета кишки с поверхностью тела или с просветом
другого полого органа.
ЉлассификациЯ кишечных свищей
I - Џо времени возникновениЯ: врожденные, приобретенные
II - Џо этиологии: травматические, наложенные с лечебной целью, возникшие при
заболеваниЯх кишки
III - Џо функции: полные, неполные
IV - Џо характеру: губовидные, трубчатые
V - Џо уровню расположениЯ на кишке: высокие, низкие
VI - Џо наличию осложнении: неосложненные, осложненные
‘вищи могут быть врожденными (например, при незаращении желточного протока) и
приобретенными Џриобретенные свищи возникают в результате травмы, болезней
(болезнь Љрона), операции, при которых свищ накладывают с лечебной целью
(еюностомиЯ при неоперабельном тотальном раке желудка, противоестественный
задний проход при неоперабельном раке прЯмой кишки). ‘вищи могут ЯвлЯтьсЯ
осложнением при операциЯх на кишечнике и других органах брюшной полости.
‘вищ, соединЯющий просвет кишки с поверхностью тела, на зывают наружным, один
орган с другим -- внутренним. Џри полном свище все кишечное содержимое изливаетсЯ
наружу, при непол ном -- часть его проходит в отводЯщую петлю кишки. Љогда кишка
открываетсЯ непосредственно на коже, так что ее слизистаЯ оболочка сращена с
кожей, это -- губовидный свищ. Љогда между кишкой и поверхностью тела имеетсЯ
ход, это   трубчатый свищ.
‘вищи, расположенные на тощей кишке, относЯт к высоким, на подвздошной и толстой
-- к низким.
‚озникающие в организме изменениЯ свЯзаны с потерей через свищ белков, жиров,
углеводов, витаминов, воды и электролитов. —ем оральнее на кишке расположен
свищ, тем больше эти потери и тем выраженное нарушениЯ обмена веществ и водно
электролит ного баланса. Ќа коже вокруг кишечного свища возникает мацерациЯ.
‚округ калового свища нередко наблюдаютсЯ флегмона под кожной клетчатки, гнойные
или каловые затеки ‚ этом случае говорЯт об осложненном свище.
Љлиника и диагностика  наружные тонкокишечные свищи проЯвлЯютсЯ выделением
жидкого тонкокишечного содержимого. Џри свищах толстой кишки выделЯетсЯ кал и
газы “точнение локализации свища, его хода и особенностей расположениЯ достигают
с помощью рентгенологического исследованиЯ, выполнЯемого после дачи раствора
сульфата бариЯ через рот (при тонкокичешных свищах) или введении его через
прЯмую кишку (ирригоскопиЯ -- при толстокишечных свищах). –енным способом
диагности ки ЯвлЯетсЯ фистулографиЯ рентгенологическое исследование после
введениЯ в просвет свища  водорастворимого контрастного вещества.
‹ечение обычно консервативное (трубчатые свищи тонкой кишки). Ћно включает
калорийное питание, коррекцию нарушений обмена веществ и водно электролитных
расстройств, обтурацию свища с помощью различных устройств (пелоты, обтураторы),
уход за кожей вокруг свища. Љонсервативное лечение дает эффект более чем у 40%
больных при средней продолжительности курса лечениЯ 4--6 нед. “ рЯда больных
хорошие результаты наблюдают сЯ при проведении полного парентерального питаниЯ.
Џри незаживающих трубчатых и практически всегда при губо видных свищах
приходитсЯ прибегать к хирургическим вмешатель ствам Џри неполных трубчатых и
губовидных свищах используют внебрюшинные методы их закрытиЯ, при остальных
видах свищей-- внутрибрюшинные (чаще всего производЯт резекцию участка кишки,
несущего свищ с наложением анастомоза между приводЯщей и отводЯщей петлей по
типу конец в конец)
Џри трубчатых неполных свищах толстой кишки применЯют консервативное лечение,
так как они склонны к самопроизвольному закрытию. Џри губовидных свищах
прибегают к операциЯм, харак тер которых определЯетсЯ типом свища   полный или
неполный. Џри небольших неполных губовидных свищах используют внебрюшинные
способы закрытиЯ свищей. Ћни заключаютсЯ в выделении стенки кишки в зоне свища и
ушивании дефекта двухрЯдным швом. Џри больших неполных и при полных губовидных
свищах приме нЯют внутрибрюшинные способы их закрытиЯ ‚ таком случае выделЯют
кишку по всему периметру свища, выводЯт ее в рану, после чего свищевое отверстие
зашивают (при неполных свищах), или накладывают анастомоз (при полных свищах).
€ногда прибегают в резекции участка кишки, несущего свищ, с последующим
наложением анастомоза.

—…ђ‚…ЋЃђЂ‡Ќ›‰ Ћ’ђЋ‘’ЋЉ
€леоцекальный отдел кишечника расположен на границе тонкой кишки с толстой и
включает в себЯ терминальный отдел подвздошной кишки, слепую кишку червеобразный
отросток и баугиниеву заслонку. ‚ месте впадениЯ тонкой кишки в толстую
расположен илеоцекальный клапан (баугиниева заслонка), представлюющаЯ собой две
складки слизистой оболочки, которые препЯтствуют рефлюксу содержимого из толстой
кишки в тонкую.
€леоцекальный отдел кишечника получаст артериальное кровоснабжение через
подвздошноободочную артерию (a. ilcocolica), котораЯ отходит от верхней
брыжеечной артерии. Ћдной из ветвей подвздошноободочной артерии ЯвлЯетсЯ
аппендикулЯрнаЯ артериЯ (a. appendiciilaris), отходЯщаЯ обычно одним, реже--
несколькими стволиками, осуществлЯющаЯ кровоснабжение червеобразного отростка и
проходЯщаЯ в его брыжейке.
Ћтток крови от илеоцекального отдела кишечника происходит по
подвздошно­ободочной вене (v. ileocolica), впадающей в верхнюю брыжеечную вену,
участ­вующую в формировании воротной вены. Ћдной из ветвей подвздошноободочной
вены ЯвлЯетсЯ v. appcndicularis.
‚нутриорганные лимфатические сосуды червеобразного отростка представлЯют собой
густую сеть сосудов, расположенную в слизистой оболочке, подслизистом, мышечном
и серозном слоЯх. Љроме того, в червеобразном отростке имеетсЯ мно­жество
солитарных фолликулов, содержащих лимфоидную ткань. „алее лимфати­ческие сосуды
идут в брыжейке кишки ц впадают в подвздошноободочные лим­фатические узлы,
расположенные по ходу a. ileocolica, затем отток лимфы идет в лимфатические
узлы, расположенные по ходу верхней и нижней брыжеечных артерий и в
парааортальныс лимфатические узлы.
€ннервациЯ илеоцекального отдела кишечника осуществлЯетсЯ из верхнего
брыжеечного сплетениЯ и чревного (симпатическаЯ иннервациЯ), а также волокна­ми
блуждающих нервов (парасимпатическаЯ иннервациЯ).
‚ процессе эмбриогенеза слепаЯ кишка опускаетсЯ из эпигастральной области в
правую подвздошную. €ногда вследствие пороков эмбрионального развитиЯ или
конституционных особенностей она может быть под печенью (высокое расположе­ние).
Ћчень редко, при обратном расположении внутренних органов, слепаЯ кишка и
червеобразный отросток располагаютсЯ в левой подвздошной Ямке.
—ервеобразный отросток отходит от заднемедиальнои стенки слепой кишки на месте
схождениЯ трех лент продольных мышц. Ћн имеет форму цилиндра длиной 6--12 см,
диаметр 6-8 мм, занимаЯ различное положение по отношению к слепой кишке.
Ќаиболее часто червеобразный отросток направлЯетсЯ от слепой кишки книзу и
медиально, иногда он может опускатьсЯ в малый таз и достигать мочевого пузырЯ,
прЯмой кишки, Яичников, маточных труб. Ћтросток может идти от слепой кишки в
медиальном и латеральном направлении, а также располагатьсЯ на перед­ней
поверхности слепой и восходЯщей кишки, достигаЯ нижней поверхности печени и дна
желчного пузырЯ. Ќередко (в 9--15% наблюдений) червеобразный отросток
располагаетсЯ позади слепой кишки (ретроцекально) и даже ретроперитонеально.
прилегаЯ к правому мочеточнику или почке. Ћписаны наблюдениЯ расположениЯ
червеобразного отростка в стенке слепой кишки. Ћчень редко бывает два
червеоб­разных отростка.
‘лепаЯ кишка может располагатьсЯ интраперитонеально (причем иногда она даже
имеет свою брыжейку) и мезоперитонеально (при этом заднЯЯ стенка слепой кишки не
покрыта брюшиной).
—ервеобразный отросток располагаетсЯ интраперитонеально, имеет свою брыжеечку, в
которой находЯтсЯ жироваЯ ткань, сосуды и нервы ‚следствие особенностей
эмбрионального развитиЯ червеобразный отросток иногда имеет свЯзку (lig.
appendiculoovarien), соединЯющую его с придатками матки. ‚ этой свЯзке проходЯт
лимфатические и кровеносные сосуды, что делает возможным переход патологиче­ских
процессов с одного органа на другой. Ѓрюшина, покрывающаЯ червеобразный отросток
со всех сторон, ЯвлЯетсЯ его серозной оболочкой. ЊышечнаЯ оболочка имеет два
слоЯ -- продольный и циркулЯрный. ‚ подслизистом слое находитсЯ большое
количество лимфатических фолликулов и сосудов. ‘лизистаЯ оболочка имеет
множество складок, образует глубокие лакуны и крипты, выстлана цилинд­рическим
эпителием.
Њощный лимфатический аппарат червеобразного отростка позволил предположить, что
он играет барьерную функцию.
Ћ‘’ђ›‰ ЂЏЏ…Ќ„€–€’
Ћстрый аппендицит -- самое распространенное хирургическое заболевание. €з каждых
200--250 человек население ежегодно один заболевает острым аппендицитом. †енщины
болеют в 2-- 3 раза чаще мужчин. ‚ ‘‘‘ђ ежегодно выполнЯют более 1 млн.
аппендэктомий. ЏослеоперационнаЯ летальность составлЯет 0,2-- 0,3%, причем ее
причиной чаще всего ЯвлЯютсЯ осложнениЯ, раз­вившиесЯ у больных, оперированных в
поздние сроки от начала заболеваниЯ. ‚ свЯзи с этим необходима постоЯннаЯ
санитарно-. просветительнаЯ работа с населением, целью которой ЯвлЯетсЯ
пропаганда среди населениЯ необходимости раннего обращениЯ за медицинской
помощью при болЯх в животе, отказ от самолечениЯ.
ќтиологиЯ и патогенез. ‚ результате дисфункции нервно-регулЯторного аппарата
червеобразного отростка в нем происходит нарушение кровообращениЯ, что ведет к
трофическим изменениЯм в червеобразном отростке.
„исфункцию нервно-регулЯторного аппарата могут вызвать три группы факторов.
1. ‘енсибилизациЯ (аллергический компонент--пищеваЯ ал­лергиЯ, глистнаЯ инвазиЯ).
2. ђефлекторный путь (болезни желудка, кишечника, желчного пузырЯ).
3. Ќепосредственное раздражение (инородные тела в червеоб­разном отростке,
каловые камни, перегибы).
Џримерно в 1/3 случаев острый аппендицит обусловлен обструк­цией просвета
червеобразного отростка каловыми камнЯми (фекалитами), инородными телами,
глистами и др. ”екалиты обнаруживают почти у 40% больных простым аппендицитом, у
65% больных с деструктивным аппендицитом и у 99% больных перфоративным
аппендицитом. Џри обструкции проксимального отдела червеобразного отростка в его
дистальной части продолжаетсЯ секрециЯ слизи, что приводит к значительному
повышению внутри-просветного давлениЯ и нарушению кровообращениЯ в стенке
червеобразного отростка.
„исфункциЯ нервно-регулЯторного аппарата приводит к спазму мышц и сосудов
червеобразного отростка. ‚ результате нарушений кроовообращениЯ в червеобразном
отростке происходит отек его стенки. ЌабухшаЯ слизистаЯ оболочка закрывает устье
червеоб­разного отростка, скапливающеесЯ в нем содержимое растЯгиваег его, давит
на стенку отростка, еще больше нарушаЯ ее трофику. ‘лизистаЯ оболочка в
результате этого терЯет устойчивость по отношению к микробам, которые всегда
есть в его просвете (кишечнаЯ палочка, стафилококки, стрептококки, энтерококки и
другие микробы). Ћни внедрЯютсЯ в стенку червеобразного отрост­ка, и возникает
воспаление. Ћстрый аппендицит ЯвлЯетсЯ, следо вательно, неспецифическим
воспалительным процессом.
Љогда воспалительный процесс захватывает всю толщу стенки червеобразного
отростка, в процесс вовлекаютсЯ окружающие тка­ни. ЏоЯвлЯетсЯ серозный выпот,
который затем становитсЯ гной­ным. ђаспространЯЯсь по брюшине, процесс
приобретает характер разлитого гнойного перитонита. Џри благоприЯтном течении
за­болеваниЯ из экссудата выпадает фибрин, который склеивает петли кишок и
сальник, отграничиваЯ очаг воспалениЯ. Џодобное от­граничение вокруг
червеобразного отростка называют аппендику-лЯрным инфильтратом.
ЂппендикулЯрный инфильтрат может рассосатьсЯ или нагноить­сЯ. Џри нагноении
аппендикулЯрного инфильтрата образуетсЯ периаппендикулЯрный гнойник, который
может прорватьсЯ в сво­бодную брюшную полость (что ведет к разлитому
перитониту), в кишку, в забрюшинное пространство, может осумковыватьсЯ и вести к
септикопиемии. Ћчень редко такой гнойник может про­рватьсЯ наружу через переднюю
брюшную стенку. Џри прорыве гнойника в забрюшинное пространство возникает
флегмона забрю-шинной клетчатки.
ђедким осложнением ЯвлЯетсЯ пилефлебит (тромбофлебит во­ротной вены) с
последующим развитием гнойников в ткани печени. Џилефлебит выЯвлЯют у 0,05%
больных острым аппендицитом.
ЉлассификациЯ (по ‚.€ Љолесову)
1. ЂппендикулЯрнаЯ колика.
2. Џростой (поверхностный, катаральный) аппендицит.
3. „еструктивный аппендицит: флегмонозный, гангренозный, перфоративный.
4. Ћсложненный аппендицит: аппендикулЯрный инфильтрат, аппендикулЯрный абсцесс,
разлитой гнойный перитонит, прочие осложнениЯ острого аппендицита (пилефлебит,
сепсис и др.).
ЏатологическаЯ анатомиЯ: при аппендикулЯрной колике каких-либо изменений в
червеобразном отростке обнаружить не удаетсЯ.
Џростой (катаральный) аппендицит. Џри вскрытии брюшной полости иногда виден
прозрачный серозный выпот (экссудат), не имеющий запаха. —ервеобразный отросток
несколько утолщен, слегка напрЯжен, серознаЯ оболочка его гиперемирована. ‘ли
зистаЯ оболочка утолщена, набухшаЯ, рыхлаЯ, гиперемирована, иногда на ней видны
небольшие изъЯзвлениЯ -- очаги деструкции эпителиЯ. ќти изменениЯ наиболее
выражены у верхушки черве­образного отростка. ‚ результате катарального
воспалениЯ в
просвете отростка скапливаетсЯ слизь. Џри гистологическом иссле­довании на
слизистой оболочке обнаруживают небольшие участки деструкции эпителиЯ, вокруг
которых ткани инфильтрированы лейкоцитами, а на поверхности их имеетсЯ
фибринозный налет.
Ћт этого очага деструкции эпителиЯ слизистой оболочки про­цесс быстро
распространЯетсЯ как в толщу червеобразного отростка на все его слои, так и на
протЯжении -- от верхушки отростка к его основанию. ‚оспаление приобретает
гнойный характер, т. е. раз­виваетсЯ флегмонозный аппендицит. Џри этом экссудат
в брюшной полости бывает серозным или гнойным, брюшина подвздошной Ямки
становитсЯ тусклой, мутной, т. е. процесс выходит за пределы отростка.
—ервеобразный отросток резко утолщен и напрЯжен, гиперемирован и покрыт
фибринозным налетом. ‚ просвете от­ростка при флегмонозном воспалении имеетсЯ
гной. …сли отток из червеобразного отростка полностью перекрыт, то в его
замкнутой полости скапливаетсЯ гной -- образуетсЯ эмпиема отростка, при которой
он имеет колбовидную форму, резко напрЯжен.
Џри гистологическом исследовании флегмонозно измененного червеобразного отростка
хорошо заметно утолщение его стенки, плохаЯ дифференцировка слоев, с их
выраженной лейкоцитарной инфильтрацией. Ќа слизистой оболочке видны изъЯзвлениЯ.
‘ледующей стадией процесса ЯвлЯетсЯ гангренозный аппенди­цит, при котором
происходит омертвение участков стенки или всего червеобразного отростка.
ѓангренозный аппендицит ЯвлЯетсЯ следствием тромбоза сосудов брыжейки
червеобразного отростка. ‚ брюшной полости серозный или гнойный выпот, нередко с
резким неприЯтным запахом. Ћтросток имеет грЯзно-зеленый цвет, но чаще снаружи
гангренозных изменений не видно. €меетсЯ некроз слизистой оболочки, котораЯ
может быть поражена на всем протЯ­жении или на отдельных участках, чаще в
дистальных отделах.
Џри гистологическом исследовании определЯют некроз слоев стенки отростка,
кровоизлиЯниЯ в его стенке. Џри гангренозном аппендиците происходит вовлечение в
воспалительный процесс окружающих червеобразный отросток органов и тканей. Ќа
брю­шине поЯвлЯютсЯ кровоизлиЯниЯ, она покрыта фибринозным нале­том. Џетли кишок
и сальник спаиваютсЯ между собой.
„лЯ развитиЯ гангренозного аппендицита не обЯзательно воз­никновение
флегмонозной формы воспалениЯ, ведущей к тромбозу сосудов стенки отростка
(вторичнаЯ гангрена). Џри тромбозе или резко выраженном спазме сосудов
червеобразного отростка может сразу произойти его омертвение (первичнаЯ
гангрена), изредка сопровождающеесЯ самоампутацией отростка.
ѓнойное расплавление участков стенки червеобразного отростка при флегмонозном
аппендиците или некроз при гангренозном при­водЯт к прободению его, т. е. к
развитию перфоративного аппенди­цита, при котором содержимое отростка изливаетсЯ
в брюшную полость, что ведет к развитию ограниченного или разлитого перитонита.
’аким образом, отличительной особенностью перфоратив­ного аппендицита ЯвлЯетсЯ
наличие сквозного дефекта стенки отростка. Џри этом гистологические изменениЯ в
червеобразном отростке соответствуют флегмонозному или гангренозному
аппен­дициту.
Љлиника и диагностика: клиническаЯ картина острого аппендицита характеризуетсЯ
большим разнообразием, что свЯзано н.е только с формой заболеваниЯ, но и с
особенностЯми локализации червеобразного отростка, наличием или отсутствием
осложнений реактивностью организма больного. Ќаиболее постоЯнным и обЯзательным
симптомом острого аппендицита ЯвлЯютсЯ боли, вызван­ные раздражением нервных
окончаний в отростке. €менно с этого симптома начинаетсЯ заболевание.
‚ начале приступа острого аппендицита боли ощущаютсЯ в эпигастральной области,
около пупка (висцеральнаЯ боль), и по мере развитиЯ заболеваниЯ перемещаютсЯ в
правую подвздошную область (симптом перемещениЯ болей Љохера -- ‚олковича).
‹ока­лизациЯ болей соответствует месту расположениЯ воспаленного червеобразного
отростка, поэтому они могут ощущатьсЯ не только в правой подвздошной области, но
и в области пупка, внизу живота (при тазовом расположении отростка), в
поЯсничной области (при ретроцекальном расположении отростка)  (соматическаЯ
боль). Ќередко с самого начала приступа боли локализуютсЯ в правой подвздошной
области. Џри прогрессировании воспалитель­ного процесса и возникновении
диффузного перитонита четкаЯ локализациЯ болей утрачиваетсЯ, зона их
распространениЯ увели­чиваетсЯ, они охватывают весь живот.
„лЯ острого аппендицита характерно внезапное поЯвление болей, интенсивность
которых прогрессирует по мере развитиЯ воспалительных изменений в червеобразном
отростке. Ѓоли при остром аппендиците постоЯнны, иногда схваткообразно
усиливаю­щиесЯ, интенсивность их не очень велика, а иррадиации их, как правило,
нет. ‚ то же времЯ при сильном растЯжении червеобраз­ного отростка (эмпиема
отростка) боли могут достигать большой интенсивности, становЯтсЯ пульсирующими,
дергающими. ‚ таком случае при разрыве отростка в первое времЯ боли несколько
умень­шаютсЯ, затем усиливаютсЯ за счет прогрессированиЯ перитонита.
€меетсЯ определенное соответствие между интенсивностью болей и степенью
воспалительных изменений в отростке. Џолного параллелизма между интенсивностью
болей и морфологическими изменениЯми в стенке червеобразного отростка может не
быть. Ѓолее того, с началом гангрены отростка и неизбежном при этом омертвении
его нервного аппарата боли стихают. Ќаоборот, при прободении червеобразного
отростка боли могут внезапно резко усиливатьсЯ.
’ошнота поЯвлЯетсЯ вскоре после начала болей, может сопро­вождатьсЯ однократной
рвотой.
‡адержка стула бывает часто с самого начала заболеваниЯ вследствие пареза
кишечника. ЏоЯвление поноса, особенно сопро­вождающегосЯ частыми болезненными
позывами на испражнение (тенезмы), может быть при тазовом расположении
червеобразного
отростка, когда он своей верхушкой прилежит к стенке прЯмой кишки.
Ђнамнез. Џри опросе у 80% больных можно установить наличие болей в правой
подвздошной области в прошлом, выЯснить наличие симптома перемещениЯ болей.
Ћбщие симптомы -- слабость, недомогание, потерЯ аппетита выражены незначительно в
начале заболеваниЯ. Џри развитии перитонита общее состоЯние больных тЯжелое.
’емпература тела обычно повышена до 37,2-37,6°, иногда сопровождаетсЯ ознобом.
—астота пульса увеличена, но соответствует температуре тела. ‘ началом
перитонита это соответствие нарушаетсЯ.
џзык обложен, вначале влажный, с развитием перитонита становитсЯ сухим.
Ћсмотр живота. Џри дыхании праваЯ половина отстает от левой, иногда имеетсЯ
асимметриЯ живота вследствие напрЯжениЯ мышц. Џри перфоративном аппендиците
праваЯ половина живота в акте дыханиЯ не участвует.
ЏоверхностнаЯ пальпациЯ живота. …е выполнЯют с целью опре­делениЯ напрЯжениЯ
мышц и болезненных зон. Ќачинать пальпа­цию надо с левой подвздошной области,
постепенно приближаЯсь к правой. ЏроводЯ рукой вдоль брюшной стенки (без
сильного надавливаниЯ) через рубашку больного определЯют наличие зоны
болезненности (кожной гиперстезии) в правой подвздошной области (симптом
‚оскресенского, симптом "рубашки", симптом скольжениЯ). Ћчень важным симптомом
ЯвлЯетсЯ защитное напрЯ­жение мышц живота, возникающее рефлекторно и
соответствующее локализации червеобразного отростка. ‘ледует помнить, что, боЯсь
болей, больной может искусственно напрЯгать брюшную стенку. Ћднако такое
напрЯжение непостоЯнно на вдохе и выдохе, оно не ограничиваетсЯ зоной
локализации червеобразного отростка, а захватывает всю переднюю брюшную стенку,
оно исчезает при отвлечении вниманиЯ больного.
ѓлубокую пальпацию, так же как и поверхностную, надо начи­нать вдали от
патологического очага. …е цель -- определение боле­вых симптомов. Џри пальпации
выЯвлЯют болезненность в правой подвздошной области. ‚ажнейшим симптомом
ЯвлЯетсЯ симптом ™еткина -- Ѓлюмберга -- усиление боли при резком отдергивании
ђуки после предварительного надавливаниЯ. Ѓоль возникает в результате сотрЯсениЯ
воспаленной брюшины, т. е. свидетельствует о вовлечении ее в патологический
процесс, не ЯвлЯЯсь патогномо-ничным симптомом острого аппендицита. ‘имптом
™еткина -- Ѓлюмберга может быть очень слабо выражен при ретроцекальном
расположении червеобразного отростка.
‘имптом ђаздольского -- болезненность при перкуссии над очагом воспалениЯ,
возникает в результате сотрЯсениЯ воспаленной брюшины.
‘имптом ђовзинга -- поЯвление болей в правой подвздошной области при нанесении
толчков в левой подвздошной области в зоне нисходЯщей кишки. ‘игмовидную кишку
при этом придавли­вают кистью другой руки к задней стенке живота. Њеханизм
симп­тома ђовзинга свЯзывают с ретроградным перемещением газов по толстой кишке
и растЯжением ими слепой кишки, а также с пере­мещением (при толчках) внутренних
органов и смещением при этом воспалительно измененных червеобразного отростка и
слепой кишки.
Џеремена положениЯ тела больного -- поворот со спины на левый бок также вызывает
боли в правой подвздошной области при остром аппендиците, что свЯзано со
смещением слепой кишки и червеобразного отростка, натЯжением воспаленной брюшины
(симптом ‘итковского).
Џри пальпации в положении больного на левом боку болезненность в правой
подвздошной области резко возрастает (симптом Ѓартомье ---Њихельсона), так как
петли кишок и сальник отходЯт влево, что делает червеобразный отросток хорошо
доступным длЯ пальпации.
Џри пальпации правой подвздошной области в положении боль­ного на спине
болезненность усиливаетсЯ при поднимании больным выпрЯмленной правой ноги
(симптом Ћбразцова).
‚ анализе крови выЯвлЯют -- увеличение количества лейкоци­тов, сдвиг
лейкоцитарной формулы влево, вплоть до поЯвлениЯ юных форм и миелоцитов (при
деструктивных формах острого аппендицита). €сследование крови приобретает
особенно важное диагностическое значение при динамическом наблюдении за
боль­ным, оно позволЯет судить о характере развитиЯ патологического процесса.
‚ анализе мочи обычно не выЯвлЯют каких-либо отклонений от нормы ‚ моче могут
поЯвлЯтьсЯ эритроциты и лейкоциты при ретроцекальном расположении червеобразного
отростка или при­лежании его к мочевому пузырю вследствие перехода на него
воспалительного процесса. “ больных с острым аппендицитом необходимо выполнЯть
ректальное и вагинальное исследование; информативность их возрастает при тазовом
положении отростка.
ЌесмотрЯ на отсутствие строгого параллелизма между морфоло­гическими изменениЯми
в червеобразном отростке и клинической картиной острого аппендицита все же
каждой форме аппендицита соответствует определеннаЯ клиническаЯ картина.
Џри аппендикулЯрнои колике характерно поЯвление ноющих болей в правой
подвздошной области незначительной интенсив­ности, при сохранении
удовлетворительного общего состоЯниЯ больных, нормальной температуры тела. Џри
пальпации живота можно выЯвить незначительную болезненность в правой
подвздош­ной области, симптом ™еткина -- Ѓлюмберга отрицательный. Ѓоли
самостоЯтельно проходЯт через 2--3 ч.
Ћстрый простой (катаральный) аппендицит проЯвлЯетсЯ болЯми умеренной
интенсивности, тошнотой, однократной рвотой. Ќередко можно установить наличие
симптома перемещениЯ болей. Ћбщее состоЯние больных остаетсЯ удовлетворительным.
џзык влажный. ’емпература тела повышаетсЯ до 37,2--37,4°‘, пульс учащаетсЯ
соответственно температуре.
Џри пальпации четко определЯетсЯ болезненность в правой подвздошной области
живота и выраженное в той или иной степени напрЯжение мышц
‘имптом ™еткина -- Ѓлюмберга, свидетельствующий о вовле­чении в патологический
процесс брюшины, при остром аппендиците, как правило, не выЯвлЯетсЯ, в то времЯ
как другие симптомы (ђовзинга, ‘итковского, Ѓартомье--Њихельсона, Ћбразцова)
определЯютсЯ довольно отчетливо.
‚ анализе крови определЯетсЯ умеренный лейкоцитоз (10 12-109/л, или
10000--12000), незначительное увеличение ‘Ћќ. ‚ анализе мочи изменений нет.
”легмонозный аппендицит. •арактерны постоЯнные интенсивные боли в правой
подвздошной области, тошнота, иногда рвота. €зменЯетсЯ общее состоЯние больного
-- поЯвлЯетсЯ чувство недомоганиЯ, слабость. Ћсмотр живота позволЯет установить,
что его праваЯ половина отстает при дыхании от левой. ’емпература тела повы­шена
до 38--38,5°‘, пульс учащаетсЯ соответственно температуре до 80 90 в минуту џзык
влажный, обложен белым налетом.
Џри пальпации живота в правой подвздошной области значи­тельнаЯ болезненность и
четко выраженное напрЯжение мышц. “ худых мускулистых людей в результате
напрЯжениЯ мышц можно заметить асимметрию живота -- пупок несколько смещаетсЯ
вправо
Ћтчетливо определЯетсЯ положительный симптом ™еткина -- Ѓлюмберга (в правой
подвздошной области), что свидетельствует о местном перитоните, и другие
симптомы, характерные длЯ острого аппендицита (‚оскресенского, ђовзинга,
‘итковского, Ѓартомье-- Њихельсона, Ћбразцова).
—исло лейкоцитов достигает 16--18*109/л, или 16000-- 18000, со сдвигом
лейкоцитарной формулы влево, увеличена ‘Ћќ. ‚ анализе мочи изменений обычно нет.
ѓангренозный аппендицит проЯвлЯетсЯ стиханием или даже полным исчезновением
сильных до того болей в правой подвздош ной области в результате поражениЯ
нервного аппарата черве образного отростка, рвотой, котораЯ может быть
неоднократной, но никакого облегчениЯ больным не приносит Ћбщее состоЯние
больных тЯжелое в результате выраженной интоксикации
’емпература тела обычно нормальнаЯ, но частота пульса дости гает 100--120 в
минуту вследствие выраженной интоксикации џзык обложен, сухой.
Џри пальпации живота отчетливо определЯетсЯ в правой под вздошной области резкаЯ
болезненность и напрЯжение мышц. Џоложительные симптомы ™еткина -- Ѓлюмберга,
ђовзинга, ‘ит­ковского, Ѓартомье   Њихельсона, Ћбразцова.
‚ анализе крови отмечаетсЯ незначительный лейкоцитоз (10--12 • 109/л, или
10000--12000) или даже отсутствие повышениЯ числа лейкоцитов, но имеетсЯ
выраженный сдвиг лейкоцитарной  формулы влево. ‚ анализе мочи поЯвлЯютсЯ белок,
эритроциты цилиндры -- признаки токсического нефрита.
ЏерфорациЯ червеобразного отростка в результате расплавлениЯ участка его стенки
при флегмонозном аппендиците или ее омертвениЯ при гангренозном сопровождаетсЯ
усилением болей в правой подвздошной области и быстрым распространением их по
всему животу. ќто усиление болей иногда бывает мало заметным на фоне и без того
интенсивных, порой "пульсирующих", "дергаю­щих" болей, отмечаемых при
флегмонозном аппендиците, но оно всегда отчетливо выражено на фоне уменьшившихсЯ
болей при гангренозном аппендиците. ‘ развитием разлитого перитонита брюшнаЯ
стенка перестает принимать участие в акте дыханиЯ, напрЯжена. ’емпература тела
высокаЯ, нередко гектическаЯ. џзык обложен, сухой. ЋтмечаетсЯ высокий
лейкоцитоз, сдвиг лейкоци­тарной формулы влево, резкое увеличение ‘Ћќ.
Ћстрый аппендицит при ретроцекальном располо­жении червеобразного отростка
отличаетсЯ нерез­кой выраженностью симптомов заболеваниЯ, что приводит к
запоз­далой диагностике и позднему поступлению больного в стационар. Ѓоли обычно
локализуютсЯ в правой подвздошной области, но могут быть и в правой поЯсничной
области, иррадиируЯ в бедро. ЋтмечаетсЯ тошнота, рвота, повышение температуры
тела.
‚следствие того что червеобразный отросток прилежит к задней стенке живота,
находЯсь позади слепой кишки, напрЯжение мышц в правой подвздошной области
невелико или совсем отсутствует, но оно может выЯвлЯтьсЯ в области правой
боковой стенки живота или в поЯсничной области. Ћбычно слабо выражены симптомы
раздражениЯ брюшины и болезненность незначительнаЯ даже при глубокой пальпации в
правой подвздошной области. Ќередко опре­делЯетсЯ болезненность при надавливании
в поЯсничной области, положительный симптом Џастернацкого. ‹ишь симптом
Ћбразцова определЯетсЯ с большим постоЯнством.
ЋбразовавшийсЯ вокруг червеобразного отростка гнойник обычно ограничиваетсЯ
спайками и редко прорываетсЯ в свободную брюшную полость с последующим развитием
разлитого перитонита. —аще происходит расплавление задней париетальной брюшины с
прорывом гнойника в забрюшинную клетчатку и развитием за-брюшинной флегмоны. Џри
ретроцекальном ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка (что
встречаетсЯ редко) воспалительный процесс сразу переходит на забрюшинную
клет­чатку, что нередко сопровождаетсЯ сгибательной контрактурой правого бедра,
дизурическими ЯвлениЯми. Џри ретроцекальном аппендиците в моче часто
обнаруживают эритроциты в результате вовлечениЯ в воспалительный процесс
мочеточника.
Ћстрый аппендицит при расположении червеобразного отростка в малом тазу
отличаетсЯ стертостью и атипизмом клиниче­ских проЯвлений. Ѓоли выражены
незначительно, локализуютсЯ внизу живота, над лобком. Ќередко у больных
наблюдаютсЯ понос, тенезмы (если червеобразный отросток прилежит к передней
стенке прЯмой кишки) или дизурические ЯвлениЯ (если он прилежит к мочевому
пузырю), защитное напрЯжение мышц брюшной стенки выражено незначительно. Ѓольшую
ценность в диагностике острого аппендицита при расположении червеобразного
отростка в малом тазу имеет ректальное и вагинальное исследование, позволЯющее
выЯвить зону резкой болезненности, а иногда определить плотный болезненный
инфильтрат в прЯмокишечно-маточном (дугласовом) пространстве.
Џри левостороннем расположении червеоб­разного отростка (что бывает при обратном
расположе­нии внутренних органов) или при подвижной слепой кишке симпто­мы
острого аппендицита будут выЯвлЯтьсЯ слева.
Ћстрый аппендицит у детей. Ћсобенностью острого аппендицита у детей ЯвлЯетсЯ
быстрое развитие деструктивных изменений в червеобразном отростке, частое
развитие разлитого перитонита вследствие плохо развитого сальника, что уменьшает
возможности отграничениЯ процесса. ‚ клинической картине нередко преобла­дают
такие симптомы, как боли схваткообразного характера, мно­гократнаЯ рвота, понос.
’емпература тела, как правило, высокаЯ, достигает 39--40° ‘, частота пульса
нередко не соответствует температуре. ‚ыражены симптомы тЯжелой интоксикации.
ЌапрЯ­жение мышц брюшной стенки может быть небольшим.
’аким образом, острый аппендицит у детей характеризуетсЯ бурным течением,
напоминает по своим клиническим проЯвлениЯм гастроэнтерит, дизентерию. ќто
затруднЯет раннюю диагностику и увеличивает число перфоративных форм
аппендицита.
Ћстрый аппендицит у лиц пожилого и старческого возраста вследствие ареактивности
организма и выраженных сопутствую­щих заболеваний имеет стертое течение. Ѓоли в
животе выражены незначительно, температура тела нормальнаЯ. ‡ащитное напрЯже­ние
мышц брюшной стенки слабо выражено или отсутствует; даже при деструктивных
формах аппендицита отмечаетсЯ небольшое повышение количества лейкоцитов в крови,
сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
“ лиц пожилого и старческого возраста стертость клинической картины заболеваниЯ,
невыраженность основных симптомов, а также склонность к быстрому развитию
деструкции червеобразного отростка (вследствие склероза его сосудов) приводЯт к
тому, что эти больные поступают в хирургические стационары в поздние сроки
(через несколько дней) от начала острого аппендицита, нередко с развившимисЯ
осложнениЯми -- аппендикулЯ