A.Samohockij. Dissertaciya: Glava 4. Lechenie ranevyh poverhnostej
Parallel'no s izmeneniem lechebnyh sostavov, byla izmenena i struktura
povyazok. Delo v tom, chto vlazhnye, vysyhayushchie povyazki davali ryad
otricatel'nyx yavlenij.
|ti otricatel'nye momenty zaklyuchalis', vo pervyh, v kratkosrochnosti
dejstviya povyazki vo vremeni. Hotya hrom dlya proyavleniya svoego dejstviya
trebuet men'she vremeni, chem predstaviteli krasnogo dubleniya, no vremya
dejstviya povyazki, ravnoe 2-3 chasam, opredelenno nedostatochno. Vtoroj
otricatel'nyj moment zaklyuchaetsya v tom, chto vysohshaya povyazka prisyhala k
rane i, poetomu, pri smene povyazok, proishodila travmatizaciya ranevoj
poverhnosti. Nakonec, tretij minus zaklyuchalsya v tom, chto vysohshaya povyazka
vsledstvie impregnacii solyami, stanovilas' ochen' zhestkoj i, plotno prilegaya
k rane, yavlyalas' inorodnym razdrazhayushchim telom.
Estestvenno, chto eti otricatel'nye storony vlazhnoj povyazki v periode
posledejstviya umen'shali razmer polozhitel'nyh rezul'tatov.
Nuzhno bylo ustranit' eti minusy, t.e. prodlit' srok dejstviya hroma,
unichtozhit' prisyhanie povyazki k ranevoj poverhnosti i izmenit' harakter
vysohshej povyazki v smysle umen'sheniya ee razdrazhayushchih svojstv.
Prakticheskoe reshenie, udovletvoryayushchee vsem etim trebovaniyam, bylo
sleduyushchee: na ranevuyu poverhnost' kladut 3-4 sloya marli, obil'no smochennoj
rastvorom hromovoj soli s dopolnitel'nymi vklyucheniyami. Poverh etoj marli, no
bol'shego razmera, kladutsya 5-6 sloev marli, obil'no propitannye vazelinovym
maslom, zatem vata i bint. Inogda primenyali dopolnitel'nyj sloj voschanki,
porezannoj na nebol'shie kusochki, kotorye ukladyvalis' na nekotorom
rasstoyanii drug ot druga, poverh maslyanogo sloya.
Kak zhe budet proishodit' vysyhanie v takoj povyazke. Vazelin ne
soedinyaetsya s hromovym rastvorom i ne pronikaet skvoz' nego, tak chto
dejstvie hroma ne izmeneno. No sloj vazelina zaderzhivaet isparenie vody i
poetomu vlazhnost' povyazki i dejstvie ee sohranyaetsya na znachitel'no bol'shij
srok. Vmeste s tem net germetichnosti, sposobstvuyushchej nagrevaniyu ranevoj
poverhnosti. Kogda nizhnij sloj nachinaet vysyhat', to v nego postupaet
vazelin iz verhnego sloya i, v konechnom itoge, ves' nizhnij sloj marli
propityvaetsya vazelinom i povyazka k rane ne prisyhaet. Vmeste s tem, marlya
pri etih usloviyah yavlyaetsya razdrazhayushchim agentom v znachitel'no men'shej
stepeni, chem ran'she.
Nalichie bol'shogo kolichestva vospalitel'nyh processov dalo vozmozhnost'
proveryat' dejstvie kazhdoj novoj modifikacii na desyatkah i sotnyah nablyudenij.
V techenie ryada let sravnivalis' rezul'taty, poluchaemye ot primeneniya
postepenno izmenyayushchihsya lechebnyh sostavov i summarnaya ocenka
poluchennyhlechebnyh rezul'tatov sleduyushchaya. Obychno nastupalo rezkoe snizhenie
vospaleniya i ni razu ne nablyudalos' perehoda mestnogo processa v obshchij. Pri
vospaleniyah, oslozhnennyh limfangoitami, dostigalos' bystroe kupirovanie
processa.
Harakteren dlya etih metodov lecheniya obshchij vid ran: kollateral'nye oteki
bystro ischezayut, kozha bledneet i smorshchivaetsya, tol'ko bolee vospalennye
mesta dol'she sohranyayut svoj vid. Luchshie rezul'taty dostigayutsya pri
primenenii etoj metodiki vozmozhno ran'she. Neodnokratno pri razmozhzhenyh ranah
konechnostej, kogda ne tol'ko myagkie tkani, no i kosti byli razmozhzheny, ne
nablyudalos' otekov.
Poputno ostanovimsya na vliyanii etih metodov lecheniya na razvitie
granulyacionnoj tkani. Ochen' chasto v lechebnoj praktike pyshnyj rost granulyacij
vyzyvaet chuvstvo udovletvoreniya. Dazhe v uchebnikah obshchej hirurgii govoritsya,
chto horoshaya granulyacionnaya tkan' dolzhna byt' zernistoj, otsyuda i ee
nazvanie. |ti tochki zreniya opredelyayut napravlenie lecheniya granuliruyushchih
poverhnostej. Lechenie obychno zaklyuchaetsya v stremlenii poluchit' zdorovuyu
zernistuyu granulyacionnuyu tkan'. Ryad dovodov privoditsya v pol'zu etogo i
glavnym iz nih yavlyaetsya ubezhdenie, chto granulyacionnaya tkan' predstavlyaet
soboyu nadezhnyj bar'er ot vtorichnoj infekcii.
Tak kak centr tyazhesti pri lechenii vospalenij nami byl perenesen s
etiologii na patogenez, to, estestvenno, my podoshli k kriticheskoj ocenke
granulyacij s inyh tochek zreniya. Dlya nas vazhnym momentom yavlyalos' to, chto
schegodnyashnyaya granulyaciya est' zavtrashnij rubec. A rubcovaya tkan' - eto bich
hirurga i bol'nogo. Estestvenno, chto pod etim uglom zreniya razvitie pyshnoj
granulyacionnoj tkani est' otricatel'noe yavlenie, tak kak chem bol'she ee
ob®em, tem sil'nee processy smorshchivaniya pri atrofii ee, tem bol'she ob®em
rubca, tem bol'she ogranichenie funkcij.
Primenyaemye nami metody, vyzyvaya uplotnenie soedinitel'noj tkani,
tormozili razvitie granulyacij. Granulyacionnyj sloj ochen' redko dostigal
znachitel'noj velichiny, vmeste s tem, slaboe vliyanie na epitelial'nuyu tkan'
ne meshalo razvitiyu epitelial'nyh kletok.
Ochen' vazhno v dele zazhivleniya ran sleduyushchee: epitelij, po usloviyam ego
rosta i pitaniya, ne yavlyaetsya samostoyatel'noj tkan'yu. On ne imeet svoih
krovenosnyh i limfaticheskih sosudov, a pitaetsya za schet dermy.
Klinicheskie nablyudeniya na kazhdom shagu pokazyvayut, chto razvitie epiteliya
pri travmah i drugih defektah poverhnosti vo mnogom zavisit ot sostoyaniya
pitayushchego ego podlezhashchego sloya. Esli etot sloj, to est' granulyacii, rastet
slishkoj bujno, to epitelizaciya ne nastupaet. Ochen' malaya po poverhnosti
granulyacionnaya tkan', naprimer, "dikoe myaso" pri paronihiyah, mozhet
sushchestvovat' nedelyami i ne pokryvat'sya epiteliem. Nuzhno oslabit' etu
granulyacionnuyu tkan', naprimer, prizhiganiem lyapisom, i togda zazhivlenie idet
bystro.
S drugoj storony, chrezmernaya slabost' granulyacij tozhe tormozit razvitie
epiteliya. Ono i ponyatno, tak kak nalichie vyaloj granulyacionnoj tkani
pokazyvaet nedostatochnost' pitaniya ee samoj i, v silu etogo, otsutstvuyut
vozmozhnosti dlya pitaniya dopolnitel'noj epitelial'noj tkani.
Klinicheskaya praktika pokazyvaet, chto yazvy s vyalymi, slabymi
granulyaciyami, naprimer, pri varikoznom rasshirenii ven na goleni mogut
sushchestvovat' mesyacy i gody, ne pokryvayas' epiteliem. |ti dannye pokazyvayut,
chto dlya horoshego proizrastaniya epiteliya, pitayushchaya ego granulyacionnaya tkan'
dolzhna nahodit'sya v kakom-to srednem, promezhutochnom sostoyanii, t.e. ona ne
dolzhna byt' slishkom bujnoj i ne dolzhna byt' slishkom slaboj.
Pri opisannyh metodah uplotnyaya novuyu tkan', t.e. tormozya ee razvitie,
my sravnitel'no bystro privodim ee k tomu sostoyaniyu, kogda epidermis mozhet
nachat' razvivat'sya na nej. Takim obrazom, pervoj i osnovnoj zadachej
zazhivleniya ran yavlyaetsya privedenie granulyacionnoj tkani k nuzhnomu sostoyaniyu.
Vid ranevoj poverhnosti, k kotoromu my stremimsya, dolzhen byt'
sleduyushchij: granulyacii ni v koem sluchae ne dolzhny vozvyshat'sya nad urovnem
zdorovoj kozhi, zernistosti absolyutno ne dolzhno byt'. Vsya granulyacionnaya
poverhnost' dolzhna byt' absolyutno gladkoj, odnotipnoj, kak-by vyutyuzhennoj.
Perehod ot normal'nyh okruzhayushchih tkanej k nej dolzhen byt' nezametnym. Ona ne
dolzhna byt' ryhloj, chto inogda nablyudaetsya v verhnih sloyah ee.
V sluchayah, kogda rastvory hroma ne mogut okazat' nuzhnogo vliyaniya na
rost granulyacij, my pribegaem k dopolnitel'nomu davleniyu na nih.
Dlya etoj celi upotreblyayutsya rezinovye gubki tolshchinoyu v 3-4 st. i po
ploshchadi ravnye granuliruyushchej poverhnosti. Povyazka nakladyvaetsya tak:
tri-chetyre sloya marli, smochennye v dannom rastvore, gubka, vokrug gubki, ne
pokryvaya ee, vata i dovol'no plotno nakladyvaetsya bint. Pri otsutstvii
ostryh vospalitel'nyh yavlenij, - inogda primenyali vmesto marlevogo binta
rezinovyj bint Martena, chto daet bolee uprugij tip povyazki.
Naibolee trudnym yavlyaetsya okonchatel'noe zazhivlenie granuliruyushchej
poverhnosti pri bol'shih defektah. Prichina zaklyuchaetsya, veroyatno, v
morfologicheskih izmeneniyah, proishodyashchih so vremenem v sloe granulyacij. Oni
predstavlyayut togda nepodhodyashchuyu osnovu dlya razvitiya epiteliya i zdes' nuzhen
ochen' ostorozhnyj individual'nyj podhod k kazhdomu otdel'nomu sluchayu.
Dostignut' bezrubcovogo zazhivleniya ran pri poverhnosti ih v neskol'ko
kv. sm. ne vsegda udavalos'. Nebol'shaya poverhnost' v centre, 5-8 kv. sm.
inogda rubcovo smorshchivaetsya, no na funkcii eto obychno ne otrazhaesya, tak kak
ob®em rubca ochen' mal. V sluchayah yazv, kogda granulyacionnaya tkan' pochti
otsutstvuet ili predstavlyaetsya vyaloj, malo zhiznennoj, eti metody absolyutno
neprigodny. Esli imeetsya vospalenie, my ih primenyaem do likvidacii ego, a
zatem nuzhno primenyat' dopolnitel'nye razdrazhiteli, chtoby usilit' rost
granulyacii i sdelat' ih rpigodnymi dlya pokrytiya epiteliem. Obychno, v takih
sluchayah my pol'zuemsya Birovskoj zaklepkoj ili rastvorom 10% NaCl v
kolloidal'noj vzvesi gummi-arabika ili zhelatiny.
CHasto pri bol'shih travmah, pri ozhogah tret'ej stepeni,
nekrotizirovannaya tkan' otdelyaetsya ochen' medlenno, inogda nedelyami, osobenno
pri omertvenii suhozhilij i aponevrozov. Esli primenyat' v etih sluchayah nashu
metodiku, to tormozhenie razvitiya demarkacionnoj linii, vsledstvie umen'sheniya
zastojnyh yavlenij zamedlyaet othozhdene etih nekroticheskih ochagov v takih
sluchayah v pervye 2-3 dnya primenyaem obychnuyu metodiku i kak tol'ko dostignuto
snizhenie vospaleniya zakleivaem ranevuyu poverhnost' lejkoplastom. |to
usilivaet yavleniya staza i othozhdenie nekrotizirovannyh uchastkov uskoryaetsya.
Konechno, esli narostayut yavleniya vospaleniya, to nuzhno vnov' snizit' ih.
SHablona zdes' vyrabotano byt' ne mozhet i kazhdyj sluchaj nado
individualizirovat'.
Last-modified: Mon, 10 May 1999 21:53:58 GMT