A.Samohockij. Dissertaciya: Glava 17. |tapnaya diagnostika
Podgotovili: Maksim i Vitalij Zasimovy (mzames@chat.ru)
Cifrovye pokazateli Eh i velichiny soderzhaniya kationov v syvorotke
krovi, privedennye k obshchemu znamenatelyu i nanesennye na indikatornyj list,
prakticheski yavlyayutsya diagnozom sostoyaniya bol'nogo na dannyj moment.
Morfologicheskie izmeneniya i klinicheskie simptomy v etih usloviyah
ostavalis' vne polya nashej zainteresovannosti. |to oznachaet, chto my imi
prenebregaem.
V samom dele: gangrenoznyj appendicit, ushchemlennaya gryzha, perforaciya
yazvy zheludka i mnogoe drugoe ne tol'ko ostrye, no i hronicheskie processy dlya
spaseniya zhizni trebuyut ekstrennoj operacii ili inogo stol' zhe speshnogo
vozdejstviya. Nasha praktika fiziko-himicheskih indikatorov v etih sluchayah
budet bespolezna.
Priznavaya eto, nuzhno utochnit', v kakih sluchayah sleduet vospol'zovat'sya
nashej formoj terapevticheskogo diagnoza. Praktiku sovremennoj mediciny mozhno
razdelit' na tri osnovnyh gruppy: profilaktika, lechebnaya i, nakonec,
plasticheskaya medicina.
Esli rassmatrivat' eti razdely pod uglom zreniya ih zadach, uvidim
sleduyushchee: zadachej profilakticheskoj mediciny yavlyaetsya opredelenie i
provedenie meropriyatij, prepyatstvuyushchih poyavleniyu ili razvitiyu boleznej.
V zadachu lechebnoj mediciny vhodit sozdanie priemov vozdejstviya na
razvernutyj patologicheskij process s cel'yu ostanovit' ego, izmenit'
mehanizmy, vossozdat' normal'nyj harakter sootnoshenij. Nakonec, zadachej
plasticheskoj mediciny yavlyaetsya vosstanovlenie utrachennyh funkcij ili bor'ba
s posledstviyami bolezni.
Cel' etih razdelov mediciny po vneshnosti razlichny. Tem ne menee, yavnoj
demarkacionnoj linii mezhdu nimi net. Organizm nastol'ko slozhen i svyazan vo
vseh chastyah, chto narochito zadumannoe ili sluchajnoe vozdejstvie neizbezhno
otrazitsya na hode teh processov, kotorye dannoj chastnoj zadachej ne byli
predusmotreny.
Illyustriruem eto primerami.
Tuberkulez pochki. Operaciya -- udalenie pochki. Ishod -- bol'noj
vyzdoravlivaet.
Udalenie pochki ne est', konechno, ideal'nyj lechebnyj akt. V konechnom
itoge meropriyatie eto umen'shaet veroyatnost' posledovatel'nogo porazheniya
pravoj pochki. V to zhe vremya sam akt vmeshatel'stva otnositsya v kakoj-to
stepeni k plastike, tak kak udalyaet iz organizma, vo vsyakom sluchae, nenuzhnyj
ob®ekt.
Kak vidno, zdes' profilakticheskoe meropriyatie, osushchestvlennoe putem
plasticheskih metodov, kosvenno okazalo lechebnyj effekt.
Rak zheludka, grudi ili drugogo organa. Operaciya -- udalenie porazhennogo
organa. Uslovnyj ishod -- vyzdoravlivanie.
YAsno, chto i zdes' plasticheskoe meropriyatie yavlyaetsya odnovremenno
profilakticheskim i po uslovnomu effektu -- lechebnym.
Perelom nogi. Lechenie -- ustranenie smeshchenij, shina. Meropriyatie
plasticheskoe, imeyushchee cel'yu vosstanovit' os' i ustranit' nenormal'nuyu
podvizhnost'. Zdes' imeetsya takzhe i element profilaktiki protiv vozmozhnyh
oslozhnenij.
Primerov takogo roda mozhno privesti mnogo.
K oblasti lechebnoj mediciny otnosyatsya meropriyatiya, zadachej kotoryh
yavlyaetsya vozdejstvie na patologicheskij process s cel'yu normalizacii
narushennyh otnoshenij. Kontingent etih meropriyatij chrezvychajno velik i
raznoobrazen. Farmakologicheskie sredstva, ih recepturnye kompleksy,
patentovannye preparaty i razlichnye fiziko-terapevticheskie procedury
otnosyatsya k lechebnym meropriyatiyam i nahodyat primenenie v sfere lechebnoj
mediciny.
K lechebnym meropriyatiyam otnosyatsya i nashi lechebnye priemy. Dlya
vsestoronnej ocenki sostoyaniya samogo bol'nogo, dannyh nashego indikatornogo
lista yavno nedostatochno, tak kak eti dannye ne otrazhayut morfologicheskih
narushenij i klinicheskih proyavlenij zabolevaniya. |ti narusheniya mogut
potrebovat' ekstrennyh vmeshatel'stv profilakticheskogo ili plasticheskogo
poryadka i poetomu vsestoronne obsledovanie bol'nogo neobhodimo. Posle togo
kak ustanovleno, chto dannoe zabolevanie ne trebuet profilakticheskih ili
plasticheskih meropriyatij, rol' kliniko-morfologicheskih indikatorov
zakonchena, i harakter lechebnyh meropriyatij opredelyaetsya tol'ko grafikom
nashego indikatornogo lista.
Opyt pokazal, chto nash grafik byvaet inogda shozh pri razlichnyh
zabolevaniyah i razlichen pri odnoj i toj zhe bolezni. Parallelizma mezhdu
kliniko-morfologicheskimi narusheniyami i grafikom indikatornogo lista my ne
videli.
Otsutstvie parallelizma ukazyvaet na nesovmestimost' etih
diagnosticheskih form, i eto obstoyatel'stvo trebuet sravnitel'noj ocenki etih
razlichnyh form diagnostiki i sravnitel'noj ocenki opredelyaemyh imi metodov
terapii.
Vo vtoroj polovine proshlogo stoletiya Paster dal obobshchenie otdel'nyh
nablyudenij proshlogo, sozdav osnovy sovremennoj teorii infekcii i immuniteta.
Rezul'taty vytekavshih otsyuda profilakticheskih meropriyatij byli ves'ma
ubeditel'ny.
|to sklonilo i ryad drugih razdelov medicinskoj nauki iskat' razresheniya
svoih zadach, sleduya po etomu zhe puti.
Uchenie Pastera, estestvenno, otrazilos' na lechebnoj praktike. Uspehi
profilaktiki zaranee byli sdelany primerom i napravleniem putej lechebnoj
mediciny. Vylechit' -- znachilo unichtozhit' infekciyu v organizme.
Odnovremenno uspehi patologicheskoj anatomii sozdali ryad polozhenij o
dinamike boleznennyh yavlenij, chto privelo k ucheniyu o tak nazyvaemom
patogeneze.
Klinicheskaya kartina bolezni i patologicheskie izmeneniya v organah byli
svyazany v nechto celoe, a eto dalo novye formy raspoznavaniya boleznej.
Diagnoz stal otrazhat' ne tol'ko prichinu, no i kliniku -- morfologicheskuyu
kartinu zabolevaniya.
Ryadom s etim razvivalis' idei terapevticheskogo vmeshatel'stva na osnove
patomorfologicheskih dannyh.
Odnako, eti formy predstavlenij o mehanizmah, lezhashchih v osnove
lechebnogo effekta, ne byli po nastoyashchemu opravdany. Bylo slishkom mnogo
vsyakogo roda dopushchenij i slovesnyh nadstroek v kazhdoj popytke svesti
rezul'tat k tem idejnym zavisimostyam, na kotoryh stroilas' teoriya.
V obshchem, sleduet priznat', chto i ran'she i teper' morfologicheskie i
klinicheskie simptomy ne opredelyayut sostava lechebnyh meropriyatij, ravno kak i
raspoznavanie vida infekcii ne opredelyaet receptov dlya ee unichtozheniya v
organizme.
Pryamoj svyazi mezhdu znaniem simptomov i vyzvavshih ih prichinnyh momentov
-- net. Tochno takzhe net i pryamoj svyazi mezhdu faktorami i izbrannymi priemami
vozdejstviya. Est' tol'ko obshchaya predposylka -- unichtozhit' infekciyu ili
"ustranit' posledstviya" nanesennyh povrezhdenij.
Tak, naprimer, izuchenie morfologicheskih narushenij v organizme pri
malyarii, uchet klinicheskih simptomov i laboratornyh analiticheskih dannyh,
izuchenie morfologii i svojstv razlichnyh vidov plazmodiya pomogaet raspoznat'
bolezn', no dazhe siluetno ne obrisovyvayut strukturu naruzhnogo lechebnogo
priema. Lechebnoe sredstvo voznikaet poputno i statistika empiricheskih dannyh
vvodit dannoe sredstvo v arsenal meropriyatij dlya lecheniya malyarii.
Sravnitel'naya statistika vyyavlyaet velichinu dozy, vremya i chastotu ee
primeneniya. V rezul'tate vyrabatyvaetsya metod lecheniya malyarii hininom.
Znachitel'naya chast', dazhe samyh effektivnyh lechebnyh sredstv
(sul'famidy, penicillin) proshlo ili prohodyat v nastoyashchee vremya analogichnyj
put'.
Na protyazhenii tysyacheletij prakticheskaya medicina nakopila ogromnyj
poleznyj material. |tot material nepreryvno popolnyaetsya putem proverki novyh
sredstv i novyh priemov. |ffektivnye sredstva izgotavlivayutsya v razlichnyh
variantah, a lechebnaya praktika rasshiryaet ili suzhaet sferu ih primeneniya,
osnovyvayas' na statistike rezul'tatov. Obilie sredstv i raznoobrazie ih
sostava yavlyayutsya odnoj iz prichin prakticheskih uspehov lechebnoj mediciny.
Takim obrazom, kliniko-morfologicheskij diagnoz i uchet etiologicheskih
momentov opredelyayut tol'ko kategoriyu bolezni. Sredstva lecheniya voznikayut
poputno, i statistika utverzhdaet ih lechebnuyu poleznost'. Posle etogo oni
ishchut sebe opravdaniya v staryh i novyh polozheniyah teorii.
V chem zhe prichina otsutstviya zakonomernostej v lechebnom dele i
preobladaniya empirizma v poiskah lechebnyh sredstv.
Mozhno dumat', chto uroven' znanij epohi, sozdavshej eti diagnosticheskie
kategorii, bol'shego dat' i ne mog.
Novye formy issledovanij vyyavlyayut nekotorye prichiny etogo. Tak,
naprimer, primenenie metodov fiziko-himicheskogo analiza pokazalo, chto pri
razlichnyh boleznennyh processah etap mezhdu samymi neznachitel'nymi
morfologicheskimi izmeneniyami zapolnen ryadom fizicheskih i himicheskih
processov. Fiziko-himicheskaya storona processov mozhet uzhe znachitel'no
izmenit'sya, a morfologicheskie i klinicheskie proyavleniya ostayutsya bez zametnyh
sdvigov, poetomu kliniko-morfologicheskie simptomy, v obshchem, indiciruyut
otnositel'no statichnye itogi processov, a ne mehanizmy, sozdavshie ih.
Zadacha lechebnoj mediciny -- vossozdanie normal'nogo haraktera
otnoshenij. Dlya etogo nuzhny indikatory, svyazannye s dinamikoj razvitiya
processov i s ih mehanizmami.
Nasha forma ucheta sostoyaniya bol'nogo chastichno udovletvoryaet etim
trebovaniyam. Predposylki, sozdavshie ee -- ob®edinenie po priznakam, obshchim
dlya samyh raznoobraznyh boleznej -- eto antiteza predposylok, sozdavshih
etiologicheskie i kliniko-morfologicheskie formy diagnoza, osnovaniem dlya
kotoryh yavlyaetsya protivopostavlenie razlichij.
Stol' razlichnye predposylki, estestvenno, otrazilis' i na forme i na
idejnom smysle etih vidov diagnostiki.
V usloviyah kliniko-morfologicheskogo diagnoza kazhdyj klinicheskij ili
morfologicheskij simptom bolezni svyazan s predstavleniem o nej. Simptomy
bolezni harakterizuyut ee. Intensivnost' simptomov obychno sluzhit pokazatelem
intensivnosti processov.
Indikatory etoj formy diagnoza ustanavlivayut pervonachal'nye
etiologicheskie momenty i posleduyushchie kliniko-morfologicheskie itogi
processov, no nedostatochno otrazhayut dinamiku etapnogo razvitiya bolezni.
Poetomu etiologicheskij i kliniko-morfologicheskij diagnoz obychno stabilen dlya
dannogo processa, t.e. sklonyayutsya k vyboru sredstv, aprobirovannyh
statistikoj dlya dannoj kategorii bolezni ili dlya otdel'nyh simptomov ee.
Nasha forma indikacii sostoyaniya bol'nogo lishaet nas privychnyh
predstavlenij o haraktere zabolevaniya. Konechno, sootnosheniya velichin
indikatorov -- eto tozhe simptomy bolezni, no oni ne opredelyayut ee kategorii.
Tochno takzhe i stepen' rashozhdeniya velichin indikatorov ne harakterizuet
intensivnosti processa.
Vmeste s tem, eta forma indikacii ne mozhet sluzhit' dopolneniem
kliniko-morfologicheskoj kartiny bolezni, tak kak eti formy diagnostiki
nesovmestimy vvidu otsutstviya parallelizma.
|to obstoyatel'stvo daet osnovanie rassmatrivat' nashu formu ucheta
sostoyaniya bol'nogo kak samostoyatel'nuyu formu diagnostiki, a tak kak
sushchnost'yu ee yavlyaetsya uchet etapov sostoyaniya bol'nogo, to my hoteli by
nazvat' ee "etapnym diagnozom". Indiciruya dannyj etap sostoyaniya organizma,
"etapnyj diagnoz" pozvolyaet zakonomerno opredelyat' harakter lechebnyh
meropriyatij, nuzhnyh dlya dannogo etapa.
Nashi klinicheskie nablyudeniya pozvolyayut schitat', chto "etapnyj diagnoz" i
etapnye lechebnye meropriyatiya prakticheski sebya opravdali, tak kak
neodnokratno v sluchayah, gde kliniko-morfologicheskie diagnozy i
aprobirovannye statistikoj lechebnye priemy ne mogli pomoch', eti formy ucheta
sostoyaniya bol'nogo i opredelyaemye imi zakonomernye lechebnye meropriyatiya dali
horoshij effekt.
Last-modified: Sun, 28 Nov 1999 15:39:13 GMT