ni lyudej,  priobreli
status nepremennyh deyatel'-nyh i dazhe neobhodimyh  uchastnikov samogo raznogo
roda  imushchestvennyh i inyh  grazh-danskih  del. Vot perechislenie situacij,  v
kotoryh,kak pishet  v gazete  "Evrejskij  Mir" ot 14 yanvarya 1999 goda advokat
Gendel'man, uchastie advokata sovershenno neobhodimo:

     "1.  Pered  tem, kak  vy  podpisyvaete kontrakt o  prodazhe  ili pokupke
biznesa.
     Kogda vy sostavlyaete zaveshchanie.
     Pered tem, kak vy  podpisyvaete kontrakty, vklyuchayushchie  v sebe ser'eznye
fi-nansovye usloviya ili oslozhneniya.
     Kogda u vas voznikaet ser'eznaya problema v brake.
     Kogda vy sozdaete sobstvennyj biznes.
     Kogda u vas voznikaet ser'eznaya problema s nalogami.
     Kogda  vy  popali  v avariyu  ili  s  vami proizoshel neschastnyj  sluchaj,
povlekshij za soboj ushcherb dlya zdorov'ya i material'nyj ushcherb.
     Kogda vy kogo-to sudite ili kto-to sudit vas.
     Kogda   policejskij   ili    kakoj-libo    drugoj    (...)    sotrudnik
pravoohranitel'nyh  organov zadaet vam voprosy, kasayushchiesya  vyshego povedeniya
ili esli vas ares-tovyvayut."

     Dumaetsya,  etot spisok  ne  vpolne polon,  vstrechalis' i bolee  dlinnye
perechni  situ-acij, v kotoryh uchastie lojera schitaetsya  neobhodimyi.  V  nem
otsutstvuyut stol' popu-lyarnye (sudya  po  mnogochislennym obŽyavleniyam) dela ob
oshibkah   (tochnee,   halatnosti,   nebrezhnosti,   nepravil'nyh  dejstviyah  -
malpractice)  vrachej,  dlya  nas  imeyushchie  osoboe  zna-chenie. No i  pri  etih
usloviyah,  esli  uchest',  chto  kazhdyj punkt  etogo  perechnya  soderzhit  mnogo
raznoobraznyh  variantov  konkretnyh situacij,  eto oznachaet,  chto  advokaty
uchast-vuyut chut'-li ne vo vseh sferah zhizni lyudej etoj strany, bez ih uchastiya
ne reshayutsya kak lichnye (nachinaya s semejnyh), tak i lyubye delovye, finansovye
i prochie grazhdanskie i obshchestvennye problemy.
     Ne  raspolagaya  tochnymi  dannymi,  a   rukovodstvuyas'   lish'  chislom  i
soderzhaniem   rek-lamnyh   obŽyavlenij   advokatskih   kontor   i   otdel'nyh
predstavitelej etoj professii,  mo-gu vyskazat' tol'ko predpolozhenie  o tom,
chto  znachitel'nym  istochnikom ih  dohodov  sluzhat  vsyakogo  roda  neschastnye
sluchai, vklyuchaya dorozhno-transportnye proisshestviya, a takzhe upomyanutye sluchai
malpractice. CHto  zhe,  kakie dejstviya ili upushcheniya vrachej  traktuyutsya  takim
obrazom?  Predstavlenie ob etom mozhno poluchit'  iz  avtorizovannogo perevoda
stat'i dvuh amerikanskih vrachej - Uil'yama Medou i Dzhona  Lantos -  "Nuzhny li
medicinskie  standarty?",  pomeshchennogo  na  stranicah   gazety  "Medicina  i
zdorov'e"-ot  23 yanvarya  1999g.  Oni  pishut:  "Vo-pervyh,  davajte  vspomnim
yuridicheskoe opre-delenie, chto takoe "medicinskaya oshibka"  ili  "halatnost'".
Ono  vklyuchaet  v sebya chetyre  otdel'nyh aspekta: 1) kontrakt (mezhdu vrachom i
bol'nym); "2)  otklonenie  ot  standartov  okazaniya medicinskoj pomoshchi  (ili
halatnost',  kak eto inogda ocenivaetsya); 3)  vred, nanesennyyj bol'nomu; 4)
prichinnost' (svyaz' mezhdu dejstviyami vracha  i  ushcherbom, nanesennym bol'nomu).
Nashe vnimanie v  etoj  stat'e sfokusirovano isklyuchitel'no na  vtorom iz etih
chetyreh trebovanij: chto imenno podrazumevaetsya pod otkloneniem ot standartov
medicinskoj pomoshchi?"
     Stat'ya  eta  nachinaetsya  s  takogo  konkretnogo   sluchaya:   zabolevshego
mladeneca mat' do-stavila v priemnuyu vracha. Poslednij, zapodozriv u pacienta
meningit,  tut zhe  perepra-vil ego  v  blizlezhashchij  gospital',  gde  on  byl
obsledovan, vklyuchaya vypolnenie lyumbal'-noj punkcii, nado polagat' (ob etom v
stat'e ne upominaetsya) dlya issledovaniya spinno-mozgovoj zhidkosti - reshayushchego
v  podobnyh  obstoyatel'stvah testa.  Byla  takzhe  ustanov-lena  sistema  dlya
vnutrivennogo  vlivaniya  i  nachato   (vidimo,  posle  polucheniya  rezul'tatov
issledovaniya  punktata, podtverdivshih predpolozhenie  o  meningite)  vvedenie
antibio-tika. Vse  eto  - ot momenta  prihoda  v priemnuyu vracha  do vvedeniya
ampicillina,  zanyalo  dva  chasa.   Avtory  ne  soobshchayut   ob   ishode  etogo
zabolevaniya, no  sudya  po posledovavshim  dejstviyam roditelej,  on byl, myagko
vyrazhayas',   neblagopriyatnym,   a  bolee   veroyatno,   tra-gicheskim.   Dalee
posledovalo  sleduyushchee:  "Doktoru vmenili v vinu  halatnost',  i bylo nachato
sudebnoe razbiratel'stvo. Medicinskie eksperty i svideteli  so storony istca
dali pokazaniya, chto doktor otoshel ot  standarta okazaniya medicinskoj pomoshchi,
dopustiv  zaderzhku naznacheniya antibiotikov,  kotorye, po ih  mneniyu,  dolzhny
byli  byt'  nazna-cheny  v  techenie 30  minut". S  tochki zreniya  ekspertov so
storony  obvinyaemogo,  odnako,   te  2   chasa,  kotorye  potrebovalis'   dlya
obosnovaniya vyvoda  o neobhodimosti  naznacheniya  antibiotikov,  nahodyatsya  v
predelah dopustimogo".
     V  podobnyh  sluchayah  okonchatel'noe   reshenie  ostaetsya  za  prisyazhnymi
zasedatelyami, t.e. za lyud'mi, nekompetentnymi v medicinskih problemah, i ono
budet  zaviset'  v  zna-chitel'noj  mere  ot  masterstva   advokatov,  ot  ih
sposobnosti ubedit'  prisyazhnyh  v pravote  togo  ili  inogo eksperta. Avtory
privodyat  mnozhestvo  dovodov, dokazyvayushchih  poroch-nost'  takoj  sistemy,  vo
mnogih   sluchayah   i  po  raznym   prichinam  ne   sposobstvuyushchej  vyne-seniyu
spravedlivogo resheniya. |tot  primer predstavlyaetsya chrezvychajno pokazatel'nym
v  tom otnoshenii, chto obnaruzhivaet shirotu vozmozhnostej obvinenij vrachej,  ih
bezza-shchitnosti  pered  lyubymi  popytkami  najti  v  ih   dejstviyah  priznaki
malpractice. V  dan-nom  sluchae  povodom  posluzhilo vremya nachala  lecheniya. V
drugom  sluchae  mozhno,  vidimo,  vyrazit'  somnenie  v  pravil'nosti  vybora
lekarstva, ili v dlitel'nosti ego primeneniya, i t.d. i t.p. Ob ekspertah zhe,
pishut  te  zhe  avtory, "tol'ko  nekotorye ...  v  svoih  vys-tupleniyah tochno
priderzhivayutsya standartov okazaniya medicinskoj pomoshchi, togda kak drugie ne v
sostoyanii tochno  otrazit' masterstvo  vracha  i uroven'  okazaniya medicinskoj
pomoshchi  v shodnyh situaciyah".  V  drugom meste - eshche  bolee  rezko: "nedavno
provedennoe   issledovanie   razveyalo   shiroko    rasprostranennyj   mif   o
dostovernosti  svidetel'skih  pokazanij  ekspertov.   Kolichestvo  sharlatanov
okazalos'  pochti takim  zhe,  kak  i nastoyashchih professionalov,  i kachestvo ih
pokazanij  samo  po sebe  vyzyvalo  glubokoe  unynie  svoim  nesootvetstviem
nikakim standartam".
     Net  neobhodimosti  bolee  podrobno  izlagat'  soderzhanie etoj  stat'i.
Otmetim  lish'  otdel'nye,  na   nash  vzglyad   -  principial'noj  vazhnosti  -
obstoyatel'stva.  Vrach  v svoih dej-stviyah  postavlen v  chrezvychajno  zhestkie
vremennye  ramki,   soblyusti  kotorye  vo  vseh  sluchayah  vryad-li  vozmozhno.
Dumaetsya, s  etim  soglasitsya lyuboj specialist v lyuboj otras-li  klinicheskoj
mediciny. Esli by etot rebenok vyzdorovel,  te zhe dejstviya vracha  vy-glyadeli
by  vpolne  uspeshnymi  i  pravil'nymi.  Krome  togo,  vryad-li  kto-to  mozhet
garan-tirovat', chto vvedenie antibiotika na poltora chasa ranee,  sushchestvenno
povliyalo by na ishod  eabolevaniya.  Nakonec, nachalo  lecheniya mozhet okazat'sya
zapozdalym ne po vine vra-cha, a iz-za togo, chto pacient byl dostavlen k nemu
na chas-poltora pozzhe nekoego nikem ne ustanovlennogo "kriticheskogo" vremeni.
Tem ne menee, pri sushchestvuyushchih usloviyah vrach  vynuzhden uchityvat' etu ugrozu,
po-men'she  dumat', dejstvovat', kak mashina, chtoby  ulo-zhit'sya v  kem-to,  po
suti - proizvol'no ustanovlennye sroki.
     Sravnivaya  nemalyj opyt resheniya  voprosov o proisshestviyah  i neschastnyh
sluchayah, povlekshih za soboj  telesnye povrezhdeniya,  v  SSSR s izvestnymi mne
analogichnymi   slu-chayami  v  SSHA,  obnaruzhivaetsya  principial'noe  razlichie,
kotoroe ne mozhet ne  skazat'sya na rezul'tatah raboty. Tam eti voprosy reshali
lyudi, sovershenno ne zainteresovannye v ishodah del, oni mogli byt' absolyutno
obŽektivny  i  bespristrastny  v  svoih  vyvodah  o  stepeni  tyazhesti   etih
povrezhdenij,  i  ot etogo  zavisela mera  otvetstvennosti.  Advo-katy  mogli
priglashat'sya odnoj ili obeimi storonami, no v bol'shinstve sluchaev takie dela
reshalis' bez ih  uchastiya. Kakova byla oplata uslug advokatov mne neizvestno.
No,  poskol'ku  tam za nanesenie  telesnyh  povrezhdenij  predusmotrena  byla
ugolovnaya otvet-stvennost', ni o  kakih procentah ot summy kompensacii  rechi
byt' ne moglo. V SSHA dejstvuet sovershenno inaya sistema nakazanij, vo  mnogom
bolee  razumnaya, na moj vzglyad, chem zaklyuchenie lyudej, chasto  neprednamerenno
yavivshihsya vinovnikami sootvetstvuyu-shchih  proisshestvij,  v lager' na neskol'ko
let.  My sravnivaem obe sistemy  tol'ko po od-nomu  parametru: obŽektivnosti
lic,  reshayushchih  podobnye  dela.  V  SSHA  advokaty,  igra-yushchie vedushchuyu rol' v
podobnyh  delah, poluchayut 33 procenta  ot summy  kompensacii,  op-redelennoj
postradavshemu. Neredko eto sostavlyaet ves'ma znachitel'nye summy. Znachit, oni
material'no  zainteresovany v  tom,  chtoby predstavit' nanesennyj ushcherb  kak
mozhno  bolee  znachitel'nym  i takim obrazom dobivat'sya  kak  mozhno  bol'shego
denezhnogo  vozme-shcheniya ne tol'ko postradavshemu, no i samim sebe.  Mezhdu tem,
sovershenno  neponyatno,  pochemu  obyazatel'no  ih  uchastie  v  sluchayah,  kogda
izvestny  i nikem  ne osparivayutsya ni fakt proisshestviya, ni obstoyatel'stva i
vse detali ego, ni vinovnost' lica, otvetst-vennogo za nego. I pochemu imenno
33%?  Ved' vo  mnogih  sluchayah  vsya  rabota lojera  svoditsya  k  sostavleniyu
neskol'kih pisem  i zatrebovaniyu nekotoryh medicinskih doku-mentov.  Privedu
primer, kasayushchijsya blizkogo mne cheloveka  i izvestnyj mne vo  vseh de-talyah.
|tot  moj  znakomyj, priparkovav po vsem  pravilam svoj avtomobil' na lyudnoj
ulice v dnevnoe vremya, pri vyhode iz svoej mashiny, byl sbit mimo proezzhavshim
dru-gim avtomobilem. Tut zhe pribyla policiya i sluzhba skoroj pomoshchi. Na meste
prois-shestviya  bylo zafiksirovano, chto postradavshij  poteryal  soznanie, i on
byl dostavlen v gospital'. Tam  emu byla okazana pomoshch',  vklyuchaya  nalozhenie
neskol'kih  shvov  na  pov-rezhdennye   uchastki   kozhi   lica.   Ego  sotoyanie
rascenivalos' nastol'ko  ser'eznym,  chto  ego ne  otpustili  srazu  domoj, a
ostavili  v gospitale  na  dvoe  sutok  -  dlya  SSHA  fakt  ves'ma vazhnyj.  V
dal'nejshem  potrebovalos'  ne tol'ko dlitel'noe  ambulatornoe  lechenie, no i
uchastie  advokata -  dlya chego? Advokat  (v  dannom  sluchae "russkij") reshil,
vidimo,  chto 33  procentov malo, i putem  neslozhnyh mahinacij sumel poluchit'
polovinu  vsej  oprede-lennoj  summy  za  schet  chasti,  kotoraya  prichitalas'
postradavshemu.  Povtorim: ne isklyu-cheno,  chto v opredelennyh obstoyatel'stvah
uchastie lojerov sovershenno neobhodimo  dlya  spravedlivogo  resheniya  podobnyh
del. No vo mnogih sluchayah eto  sovershenno ne obya-zatel'no i sluzhit na pol'zu
tol'ko  im.   Ih  uchastie  opravdanno,   esli  neobhodimo  doka-zat'  detali
proisshestviya,  imeyushchie znachenie dlya  vyneseniya  spravedlivogo  resheniya,  ili
dokazat' nevinovnost'  svoego klienta.  Vo  vseh drugih  sluchayah eto vryad-li
mozhno pri-znat' opravdannym neobhodimost'yu. Praktika drugih stran dokazyvaet
eto, na nash vzglyad, dostatochno ubeditel'no.
     No eshche sushchestvennee na sostoyanie i stoimost' zdravoohraneniya SSHA vliyaet
dejst-vuyushchaya sistema ocenki deyatel'nosti vrachej,  nahozhdeniya  v ih dejstviyah
priznakov  ha-latnosti,   medicinskih   oshibok,   otstupleniya  ot   kakih-to
standartov.  Nahodyas'  pod  pos-toyannoj  ugrozoj  podobnyh  obvinenij  (a  v
Soedinennyh  SHtatah,   kak   mnogokratno   bylo   dokazano,   lyuboe   melkoe
proisshestvie, vrode oprokinutoj na sebya chashki  kofe, mozhet stat' povodom dlya
vozbuzhdeniya   iska),  vrachi  i  lechebnye  uchrezhdedniya  vynuzhdeny  po-raznomu
strahovat' sebya ot podobnyh iskov,  vyplachivaya inshyurensnym kompaniyam ves'-ma
znachitel'nye  summy  dazhe  v  usloviyah,  kogda  oni  nikakim  obvineniyam  ne
podver-gayutsya. Summy  kompensacii  v sluchae  priznaniya,  chto  vrach  dopustil
oshibku  ili halat-nost',  ischislyayutsya  neredka v shesti- i  dazhe  semiznachnyh
chislah.  U  lojerov  so  storony   istcov  poyavlyaetsya   ves'ma  sushchestvennyj
material'nyj stimul, chtoby  prilozhit' maksi-mal'nye usiliya  dlya togo,  chtoby
dobit'sya  uspeha lyubymi sredstvami, vyigrat' podobnye dela. No est' i drugoe
posledstvie etoj ugrozy,  skazyvayushcheesya na  stoimosti medi-cinskih uslug. Vo
izbezhanie   veroyatnyh   obvinenij   prihoditsya   naznachat'   dopolnitel'-nye
diagnosticheskie  i  prochie procedury, ne  vsegda  neobhodimye  dlya dela,  no
sposobnye  otvesti  nekotorye  veroyatnye  obvineniya,  kotorye  mogut grozit'
vrachu.
     CHem bol'she lojery sumeyut poluchit' ot inshyurensnyh kompanij, tem vygodnee
ne tol'ko im, no  i  postradavshim. No inshyurensnye kompanii ne  privykli i ne
lyubyat  pro-igryvat'.  Sudya po stabil'nosti  ih blagopoluchnogo sushchestvovaniya,
oni  pokryvayut  vse svoi  rashody  i  "poteri"  za  schet  lyudej,  pokupayushchih
strahovye  polisy,  t.e.  za schet vseh  rabotayushchih  amerikancev  i ih semej,
vklyuchaya vrachej, kak my znaem. Krome togo,  obshch-nost' interesov sluzhit inogda
provociruyushchim  faktorom  dlya   soversheniya   protivozakon-nyh,   zhul'nicheskih
dejstvij:  ved'  esli  k  lojeram  s  pacientami i inshyurensnymi  kompa-niyami
prisoedinyatsya  i  vrachi,  takoj  al'yans  mozhet  fabrikovat'  "proisshestviya",
vygod-nye  vsem   uchastnikam,   i  podobnye  vozmozhnosti,  kak  neodnokratno
soobshchalos' uzhe v pechati, inogda  ispol'zuyutsya ves'ma uspeshno na pol'zu  vsem
uchastnikam  podobnyh  soyuzov.  Vprochem,  etot  vid  kosvennogo   vliyaniya  na
stoimost'  zdravoohraneniya vryad-li  sleduet preuvelichivat'. No est',  kak my
uzhe znaem, drugoj vid uchastiya lojerov, mno-gostupenchatye rezul'taty kotorogo
ves'ma  chuvstvitel'no  mogut   skazyvat'sya  na   to,  chto  prinyato  nazyvat'
"stoimost'yu zdravoohraneniya",  hotya po suti k zdravoohraneniyu otno-sheniya eto
ne  imeet.  Zdes' imeetsya  v  vidu to, chto  lojery  vklyuchili  v sferu  svoih
inte-resov, kak  uzhe ukazyvalos',  dela o  malpractice.  "Na pomoshch'"  vracham
pospeshili inshyu-rensnye kompanii, uchrediv sootvetstvuyushchie vidy strahovaniya i,
uchityvaya veroyatnye summy  vozmeshcheniya, grozyashchie vracham, ves'ma dorogostoyashchie.
V itoge, inshyurensnye kompanii poluchayut  solidnyj dohod, t.k.  vracham vse  zhe
vygodnej  oplachivat'  dorogo-stoyashchuyu   strahovku,  chem   rasplachivat'sya   za
veroyatnuyu  oshibku  -  dorozhe  obojdetsya.  Loj-ery  zhe  nahodyatsya   v  polnoj
gotovnosti, berutsya  za  takie dela ves'ma  ohotno  i  na  l'gotnyh usloviyah
("pervaya konsul'taciya besplatno", "oplata posle uspeshnogo zaversheniya dela" i
t.p.). |to vpolne obŽyasnimo, t.k. uzhe iz pervogo  oznakomleniya s lyubym delom
takogo roda  netrudno poluchit' predstavlenie o ego perspektivnosti. V itoge,
sudya po mnogo-chislennym reklamnym obŽyavleniyam, lojery nahodyatsya v postoyannom
ozhidanii i gotov-nosti  dejstvovat' s maksimal'nym userdiem pri nalichii dazhe
malejshej "zacepki". Ih uspehi -  "poteri"  inshyurensnyh  kompanij, otnyud'  ne
zainteresovannyh v etom. No v ih vlasti, kak uzhe otmechalos',  kompensirovat'
eti  "poteri"  (vot  pochemu  upotrebleny ka-vychki),  sootvetstvenno  izmenyaya
stoimost' strahovyh polisov. Gospitali i vrachi tozhe predpochitayut ne teryat' i
vynuzhdeny  vklyuchat' eti zatraty v stoimost'  okazyvaemyh imi uslug. V itoge,
zakonnye,  vrode-by interesy vseh zven'ev etoj cepi  oplachivayut, v  konechnom
itoge, pacienty, tochnee - narod SSHA.
     Kak bylo uzhe otmecheno, avtor ne schitaet  sebya dostatochno kompetentnym v
delah  yurisprudencii  i  inshyurensnogo  biznesa, i poetomu ne  pretenduet  na
tonkoe znanie vseh osobennostej i tonkostej etih ves'ma slozhnyh del. Poetomu
izlozhennoe  zdes'  mozhet   rassmatrivat'sya  lish'  kak  nekaya  grubaya   shema
deyatel'nosti etih  institutov,  igrayushchih stol'  sushchestvennuyu  rol'  v  zhizni
Soedinennyh  SHtatov  Ameriki. Tol'ko imenno  v ta-kom kachestve  my  risknuli
predstavit' svoe diletantskoe videnie ih roli v zdravo-ohranenii etoj strany
na sud chitatelej.
     INSHYURENSNYJ  BIZNES. Ideya  strahovaniya  (ili, po-anglijski, insurance =
ensurance), chto mozhno  perevesti, kak "pridanie uverennosti" ili "zashchitit'")
na sluchaj nepredvidennyh  obstoyatel'stv, mogushchih sluchit'sya s lyud'mi  (pozhar,
stihijnye  bedst-viya,  neschastnye  sluchai  i t.p.),  bezuslovno  zasluzhivaet
polnogo i bezogovorochnogo odobreniya. Dejstvitel'no, lyudi neredko okazyvayutsya
v situaciyah, kogda oni  (naprimer, lishivshis'  zhilishcha i  vsego imushchestva)  ne
mogut vyzhit' bez pomoshchi so storony drugih lyudej. Ne  sluchajno eshche v glubokoj
drevnosti  byla  osoznana  neobhodimost'  blagotvo-ritel'nosti  i  eto  bylo
oformleno v  vide besprekoslovnyh, imperativnyh trebovanij k veruyushchim lyudyam,
vozvedeno v zakon. No togda chelovek zavisel ot togo, naskol'ko sochuv-stvenno
k nemu otnesutsya okruzhayushchie ego lyudi, v kakoj mere oni pozhelayut i smogut emu
pomoch'. V podobnom polozhenii  okazalas' sem'ya moih roditelej godu  v 1910-m,
za-dolgo  do  moego  rozhdeniya. Oni zhili togda v sel'skoj  mestnosti. V  odnu
zimnyuyu  noch' oni  lishilis' <b>vsego:</b> i doma, i  imushchestva, sgorevshih v  pozhare.
Roditeli  i ih malen'kie deti spaslis', no pochti,  kak govoryat, "v chem  mat'
rodila".  Pomogli,  tochnee,  spasli  ih v  bukval'nom  smysle  etogo  slova,
rodstvenniki,  zhivshie  nepodaleku.  A  ne  bud'  pobli-zosti  rodstvennikov?
Vozmozhno, kakuyu-to  pomoshch' kto-to  okazal by, no uverennosti (insurence'a) v
etom ne  moglo  byt',  tem bolee,  esli uchest', chto pozhar voznik  vsledstvie
podzhoga,  i eto  v  opredelennoj mere otrazhaet stepen'  "blagozhelatel'nosti"
otnosheniya k nim blizhajshego ih okruzheniya. Strahovanie zhe garantiruet cheloveku
material'nuyu pomoshch' pri teh ili inyh obstoyatel'stvah i v zaranee ogovorennyh
formah i razmerah.
     Postepenno strahovanie rasprostranilos' na vse skol'ko-nibud' veroyatnye
situa-cii, v kotoryh chelovek mozhet okazat'sya, i vo mnogih sluchayah stalo dazhe
obyazatel'nym trebovaniem. Naprimer, chelovek mozhet na protyazhenii desyatkov let
ne sovershat' togo,  chto  v  Sovetskom Soyuze nazyvalos'  dorozhno-transportnym
proisshestviem,  no obyazan vse  eti gody akkuratno oplachivat' sootvetstvuyushchee
strahovanie  -  bez  etogo  on  ne  mozhet  pol'zovat'sya  svoim  avtomobilem.
Strahovka  vklyuchena  v stoimost'  aviabiletov  vseh, vidimo,  stran,  i  ona
vzimaetsya so  vseh aviapassazhirov, hotya, k schast'yu, za redkimi tra-gicheskimi
isklyucheniyami,   podavlyayushchee    bol'shinstvo    poletov   zavershaetsya   vpolne
blago-poluchno.  I  nikogo  ne interesuet, kakovo sootnoshenie mezhdu real'nymi
zatratami  stra-hovatelej i tem, chto oni  sobirayut s  zastrahovannyh. Tak zhe
obstoit s  desyatkami  drugih  vidov strahovaniya, i  postepenno  lyudi vo  vse
bol'shej  mere popadali  v  zavisimost' ot  sootvetstvuyushchih kompanij.  Te zhe,
soznavaya svoi vozmozhnosti,  priobretali vse bol'-shuyu moshch' i vliyanie na zhizn'
obshchestva i v polnoj mere nauchilis' ispol'zovat' ih  v sobstvennyh interesah.
V nastoyashchee vremya oni, v osobennosti v SSHA,  prevratilis'  v moshchnyj  faktor,
vliyayushchij na  vse  sfery  zhizni  obshchestva  v  celom i  kazhdogo  chlena  ego  v
otdel'nosti.  V  chastnosti,  oni  v znachitel'noj  mere opredelyayut  sostoyanie
zdravooh-raneniya  etoj strany.  Vrachi v nej davno osoznali  svoi interesy  i
vozmozhnosti,  svoyu   "vlast'",  o   chem  rech'  shla  uzhe   ranee.   Soobrazno
obshcheprinyatomu v usloviyah rynochnoj ekonomiki, oni - ravno kak i rabotayushchie vo
vseh drugih sferah zhizni obshchestva -  stre-milis' k uvelicheniyu svoih dohodov.
|to, a takzhe ryad obŽektivnyh faktorov (rastushchaya slozhnost' i, sootvetstvenno,
stoimost'  oborudovaniya medicinskogo uchrezhdeniya -  bud'-to  skromnogo  ofisa
vracha ili  ogromnogo  gospitalya, a takzhe  stoimosti  pomeshchenij  medi-cinskih
uchrezhdenij,  ih  ekspluatacii i  uhoda  za nimi;  poyavlenie i  neobhodimost'
is-pol'zovaniya novyh  testov, trebuyushchih  rastushchego  assortimenta neobhodimyh
priborov,  reaktivov  ili inyh materialov,  a poroj i specialistov) privodyat
zakonomerno  k rostu stoimosti medicinskih uslug. |to,  v konechnom itoge, ne
moglo ne uvelichit' stepeni <b>zavicimosti</b> lyudej ot strahovyh kompanij: oplatit'
lechenie, vo  mnogih sluchayah stoya-shchee desyatki,  a to  i sotni tysyach dollarov,
bol'shinstvo naseleniya  bylo  by  nesposobno  ili  privelo by  ih  k  polnomu
razoreniyu.  Ctremyas' -  kak i  predstaviteli  lyubyh  inyh vidov biznesa -  k
umnozheniyu svoih dohodov, inshyurensnye kompanii ne tol'ko poste-penno povyshali
stoimost' svoih strahovok, no dazhe poluchili  ves'ma  effektivno dejst-vuyushchie
rychagi  davleniya  na  vrachej  i  na  medicinskie uchrezhdeniya. A  deyatel'nost'
loj-erov, ih postoyannaya gotovnost' "mertvoj hvatkoj" vcepit'sya vo vrachej pri
nalichii  ma-lejshih  povodov obvineniya  ih v malpractice,  eshche bolee povysila
zavisimost'  ne  tol'ko pacientov,  no  i  vrachej ot  inshyurensnyh  kompanij,
vynudilo  ih  pokupat'  strahovye  po-lisy,  stoyashchie  -  v  zavisimosti   ot
special'nosti vracha  -  desyatki  tysyach  dollarov  v god.  Oni -  inshyurensnye
kompanii  -  stali  vmeshivat'sya  besceremonnym  obrazom  v  rabotu   vrachej,
diktovat' im, nuzhen pacientu tot ili inoj test ili mozhno li i na kakoe vremya
ostavit' v gospitale bol'nogo posle toj ili inoj operacii ili rozhenicy posle
rodov.
     Svoj  vklad v  etot  process udorozhaniya  zdravoohraneniya  i  podminaniya
vrachej i gos-pitalej vnosyat i zanyavshie ochen' vygodnuyu strategicheskuyu poziciyu
mezhdu pacientom i vrachom kompanii upravlyaemoj mediciny tipa  NMO (|jch-|m-O),
po-russki nazyvaemye inogda "lechebno-strahovymi uchrezhdeniyami",  dlya  kotoryh
samym,  dazhe  edinstvenno zna-chimym  pobuditel'nym motivom v ih deyatel'nosti
stala   sobstvennaya  vygoda.  Ostal'noe:   kachestvo  obsluzhivaniya,  zdorov'e
pacientov, otoshlo  na  vtoroj plan.  Soobshcheniya ob etom  ne shodyat so stranic
pechati   na  protyazhenii   mnogih  let.   Doshlo   do   togo,   chto  naivysshij
zakonodatel'nyj organ Soedinennyh  SHtatov Ameriki -  Kongress - rassmatrival
novye  zakonoproekty,  prizvannye kak-to regulirovat'  deyatel'nost' podobnyh
kompanij. V chastnosti, kak soobshchalos' v gazete The Boston Sunday Globe ot 29
marta   1998  g.,   speci-al'no  rassmatrivalos'  trebovanie,   chtoby  posle
hirurgicheskoj operacii mastektomii (udaleniya  grudnoj  zhelezy) NMO razreshali
ostavlyat'  pacientok  v  gospitale na  dvoe su-tok.  Sleduet  uchityvat', chto
podobnye  operacii vypolnyayutsya  v podavlyayushchem bol'shin-stve sluchaev, dazhe kak
pravilo,   po  dostatochno   ser'eznomu  povodu  i  chasto  trebuyut  uda-leniya
regional'nyh limfaticheskih uzlov, chto prevrashchaet ih (operacii takogo roda) v
ves'ma travmatichnye i znachitel'no bolee ser'eznye vmeshatel'stva, chem to, chto
mozhno ponyat' iz  bukval'nogo  znacheniya ih nazvaniya. Vryad-li dvoe sutok - eto
slishkom bol'shoj  srok  nablyudeniya za pacientkami, perenesshimi  podobnoe.  No
gospitali  ocenivayut  stoi-most'  odnih  sutok  prebyvaniya  v  nih  v tysyachi
dollarov.   Interesam   strahovatelej,   ravno  kak  i   NMO,  sootvetstvuet
maksimal'noe  sokrashchenie  srokov prebyvaniya  pacientov v  gos-pitalyah, chtoby
platit' kak mozhno men'she. Da i  kakoe im delo  do vsego etogo -  s  ih tochki
zreniya  situaciya vygdyadit,  vidimo, priblizitel'no tak: pacient  postupil  v
gospital'  dlya  udaleniya,  skazhem,   zhelchnogo  puzyrya,  tak?  Tak.  Operaciya
vypolnena? Da, vypolnena. Znachit,  vse, pacient  spolna poluchil to,  chego, s
tochki  zreniya  posrednikov,  on  hotel. On mozhet idti domoj:  pust' tam  kto
ugodno  zanimaetsya  im,  pozabotitsya  o  nem  -  za  dopol-nitel'nuyu  platu,
razumeetsya.  Mezhdu  tem,  vryad-li polnost'yu  poteryalo  znachenie nastav-lenie
hirurnov proshlogo, schitavshih, chto "ne tak vazhno prooperirovat' bol'nogo, kak
vyhodit' ego posle operacii".
     V itoge, nyne dejstvuyushchaya v SSHA sistema edicinskogo  strahovaniya, kak i
lyuboj  inoj  biznes,  dejstvuet,  v  pervuyu  ochered',  v  svoih  sobstvennyh
interesah,  a ne  v  intere-sah lyudej,  postavlennyh  v takie usloviya:  "ili
plati, ili  ne  ezdi na svoem  avtomobile"; "ili plati, ili lishis' dostupa k
dostojnoj cheloveka  medicinskoj  pomoshchi", i t.p.  No eto daleko ne vse: est'
eshche  odno  vazhnoe  negativnoe  sledstvie chastnogo medicinskogo  strahovaniya.
Odnazhdy, v pervye  mesyacy svoego prebyvaniya v SSHA, ya v krugu svoih zna-komyh
kak-to vyrazil  svoe udivlenie (esli ne upotrebit' bolee sil'nogo vyrazheniya)
po povodu  stoimosti horosho znakomyh  mne, dostatochno prostyh, ne  trebuyushchih
bol'shih za-trat vremeni i material'nyh sredstv, medicinskih  diagnosticheskih
procedur.  Preus-pevayushchij  i  davno  uzhe  zhivushchij  v  SSHA  syn  moego  druga
ukoryznenno skazal mne:  "A chto  vy  tak  perezhivaete?  Ved' nikto iz svoego
karmana za eto ne platit. |to delaet  inshyu-rensnaya kompaniya. I vy platit' za
eto tozhe ne budete, zaplatit  Medikejd". Solidarnoe otnoshenie k etomu mneniyu
okruzhayushchih  porodilo u menya somnenie v svoej pravote, v obosnovannosti moego
nedovol'stva, napomnilo, chto "v chuzhoj monastyr' so svoim usta-vom ne hodyat".
No vskore  mne popalas' stat'ya ves'ma osvedomlennogo amerikanca  - sena-tora
Fila   Grema  "Why  We  Need  Medical  Accounts"  ("Pochemu  my  nuzhdaemsya  v
medicin-skih schetah"), opublikovannaya v New Engl. J.of  Med.(1994,  V.329, #
24,  p.-1752).   Pod-cherknuv   imeyushchiesya   nedostatki   dejstvuyushchej  sistemy
medicinskogo strahovaniya, on naz-val odnoj iz glavnyh prichin, porodivshih ih,
to,  chto pacient platit ne iz svoego karma-na, den'gami, kotorye emu uzhe  ne
prinadlezhat  i ni pri  kakih obstoyatel'stvah prinad-lezhat' ne  budut. V etih
usloviyah ego  dejstvitel'no, kak pouchal menya  "amerikanskomu umu-razumu" syn
moego druga, ne ochen'-to mogut interesovat' ceny, naskol'ko oni spra-vedlivy
i  sootvetstvuyut  li oni istinnoj stoimosti i znachimosti  sdelannogo.  Takoe
polozhenie razvrashchayushche dejstvuet ne tol'ko  na  pacientov, no i  na vrachej. S
odnoj  sto-rony,   kak  podcherkivaet   senator   Grem,  oni   ne  ispytyvayut
sderzhivayushchego vliyaniya potre-bitelej pri  naznachenii cen za okazannye uslugi.
No  eto  ne vse:  esli im  zaplatyat, oni - vrachi  - poroj gotovy  "okazyvat'
pomoshch'",  kotoraya obhoditsya  v  sotni  tysyach  dollarov,  dazhe  v  sovershenno
beznadezhnyh,  absolyutno  lishennyh  kakoj-libo perspektivy sluchayah.  Ob  etom
mozhno sudit' po materialu, predstavlennomu iz istochnika, zainteresovannogo v
sohranenii status kvo - ot avtoritetnogo predstavitelya  inshyurensnogo biznesa
- Stefena D. Borena (Stephen D. Boren, M.D.). O mere  ego  osvedomlennosti v
rassmatrivaemom   vop-rose   mozhno  sudit'   po  tomu,  chto  on  sam  pishet,
predstavlyayas' chitatelyu v stat'e "YA imel  segodnya trudnyj  den', Hillari" ("I
HAD  A  TOUGH DAY  TODAY,  HILLARY"):  "Moe  glavnoe zanyatie  otlichaetsya  ot
takovogo  bol'shinstva vrachej:  ya yavlyayus' pomoshchnikom me-dicinskogo  direktora
ochen'  bol'shoj inshyurensnoj kompanii".  T.e.  on  dolzhen  reshat',  dolzhna  li
kompaniya   oplachivat'   predstavlennye   lechebnymi  uchrezhdeniyami   scheta  za
diag-nostiku i lechenie  togo  ili inogo pacienta. Inache  govorya,  ego nel'zya
dazhe  zapodozrit'  v podderzhke sushchestvennyh izmeneniij sistemy. Ego  poziciya
predstavlena   v  sleduyushchej   argumentacii  nepriemlemosti  namechavshejsya   i
obsuzhdavshejsya v  to vremya reformy sis-temy zdravoohraneniya SSHA: "Prezident i
Mrs. Klinton byli ves'ma krasnorechivy, govorya o rasprostranenii sushchestvuyushchej
sistemy zdravoohraneniya na vseh grazhdan, rav-no kak i na nelegal'nyh zhitelej
etoj strany. Pri etom oni hotyat takzhe ponizit' zatra-ty. Oni hotyat  vklyuchit'
lechenie  vseh  psihicheskih  zabolevanij  v  chislo   pokryvaemyh   benefitov.
Administraciya Klintona nichego  ne govorila o racionalizacii, no hochet, chtoby
inshyurensnye  kompanii  sizili  svoi  rascenki".  Ochevidno, chto  eto  poziciya
chelo-veka, polagayushchego sushchestvuyushchee polozhenie vpolne normal'nym, uverennogo,
chto lyudi, nesposobnye oplachivat' svoe lechenie, ne mogut i ne dolzhny poluchat'
ego, vo  vsyakom  sluchae, v dostatochnom i  dostojnom vide.  V  opisyvaemyj im
"trudnyj" den'  avtor, kak obychno, dolzhen byl reshat' poruchennye  emu voprosy
oplaty. On privodit primery,  kogda na lechenie absolyutno beznadezhnyh bol'nyh
vystavlyalis' scheta na  shestiznachnye summy.  Naprimer, trehnedel'nyj rebenok,
rodivshijsya s porokom  razvitiya,  nesovmes-timym  s  zhizn'yu  - s nedorazvitym
levym zheludochkom  serdca.  Mozhno  ponyat'  stremlenie roditelej  kakoj ugodno
cenoj  prevratit'  ego v zhiznesposobnogo, zdorovogo  rebenka.  Lechenie  ego,
vklyuchaya  peresadku serdca, oboshlos' v $666,000, no  on umer  cherez neskol'ko
nedel', kak pishet avtor. Mezhdu tem, kak on ukazyvaet, obychno podobnye poroki
raz-vitiya  diagnostiruyutsya eshche zadolgo do  rozhdeniya rebenka, i  materi,  kak
pravilo,  pre-ryvayut  takie beremennosti.  Ne  vidya real'nyh  shansov,  vrachi
Velikobritanii, pishet  on,  v  takie  besperspektivnye  dela  ne  vkladyvayut
bol'shih  sredstv.  Podobnyh etomu  sluchaev v  tot den' bylo u doktora Borena
sem', pravda,  v nih rech' shla o  menee, no vse zhe dostatochno vnushitel'nyh  -
tozhe shestiznachnyh - summah.
     Onazhdy  mne  dovelos'   sidet'  v  priemnoj  komnate  reabilitacionnogo
uchrezhdeniya v ozhidanii zheny, navestivshej svoyu priyatel'nicu,  prohodivshej  tam
zavershayushchij  kurs lecheniya posle pereloma shejki bedra.  Vremya  bylo vechernee,
posetitelej  ne bylo, i dezhu-rivshaya  sotrudnica yavno  skuchala.  Najdya vo mne
sobesednika, ona rasskazala, sredi pro-chego, sleduyushchuyu istoriyu. Let dvadcat'
nazad  molodaya sem'ya  popala  v tyazheluyu  avtomo-bil'nuyu katastrofu. Roditeli
pogibli srazu, i  tol'ko  ih  maloletnij syn podaval pri-znaki zhizni. Vracham
udalos' to li spasti ego, to li - chto  ne menee verno - ne dat' emu umeret':
nastol'ko ser'ezno postradal i on. Za  vse posleduyushchie gody on ne podaval ni
malejshih priznakov razuma. On ni razu ne tol'ko ne vstal na nogi, no dazhe ne
prisel.  Fizicheski razvivayas' v takih usloviyah, on,  po slovam  videvshej ego
sotrudnicy  dannogo  uchrezhdeniya,  priobrel  sovershenno  urodlivye  formy.  YA
sprosil:  "a  chto,  vrachi  nadeyutsya  na  to,  chto  im  udastsya  uluchshit' ego
sostoyanie?" "Net, -  otvechala sotrudnica, -  Vse delo, poyasnila  ona, v tom,
chto  za  prodlenie ego takogo, chisto  biologicheskogo sushchestvovaniya  na  odin
den', uchrezhdenie poluchaet ot gosudarstva 800 dollarov (t.e.  pochti 300,000 v
god!).  U menya net somnenij v tom, chto chelovecheskaya zhizn' bescenna, i dolzhno
byt' sdelano vse  vozmozhnoe  dlya  ee sohraneniya. No mozhno li schitat' takovoj
iskusstvenno  podderzhi-vaemoe  s  pomoshch'yu vsego  arsenala vrachebnyh  sredstv
sugubo vegetativnoe  sushchestvovanie etogo byvshego mal'chika? Vpolne  dopuskayu,
chto soglasno  religioznym zakonam i  vys-shim trebovaniyam  gumanizma  zhizn' i
takogo  sushchestva  dolzhna sohranyat'sya, i eto mozhno  bylo by  vpolne odobrit',
esli eto delalos' by iz chisto chelovekolyubivyh pobuzhdenij. No v dannom sluchae
eto  sushchestvovanie podderzhivalos'  isklyuchitel'no iz korystnyh interesov, i v
etom viditsya nechto, po men'shej mere, somnitel'noe. I takaya deyatel'nost' tozhe
lozhitsya finansovym bremenem na narod SSHA po stat'e "zdravoohranenie".
     Privedennaya ranee  stat'ya  doktora Borena -  odna  iz  laviny podobnyh,
obrushivshih-sya  na  plan   prezidenta  Klintona  po   reformirovaniyu  sistemy
zdravoohraneniya  SSHA.  Protiv  nego vystupili  ne  tol'ko  vrachi, no  i  vse
"primknuvshie  k nim", s sovershenno  raznyh  pozicij plan byl  izobrazhen  kak
razrushitel'nyj, nepriemlemyj, tayashchij chut'-li  ne  ugrozu  sushchestvovaniyu SSHA.
Nashlis'  i   moshchnye   lobbiruyushchie  sily   v  vysshih  strukturah  vlasti,   i
kollektivnymi   usiliyami  plan  byl   provalen.  No  eto,  estestvenno,   ne
likvidirovalo problem. O nih vspominayut po raznym  povodam. Tak, naprimer, v
"The Boston Globe" ot 12 marta 1996  goda  chitaem v stat'e "Health insurance
revisited. Two  years after  Clinton failure, GOP leaders pursue  overhaul":
"Kakie izmeneniya god vyborov mo-zhet prinesti. Ostorozhnyj podhod k izmeneniyam
v  sochetanii  s  otkloneniyami  napravle-niya  politicheskogo vetra,  vozvysili
znachenie  problem  ekonomicheskoj  bezopasnosti,   i  eto  vozvelo   problemu
medicinskogo strahovaniya na pervye mesta v povestke dnya Kon-gressa".
     Govorya  o  sisteme  zdravoohraneniya SSHA,  nevozmozhno  obojti  molchaniem
moshchnye organizacii NMO. Sudya po nazvaniyu -  Health Maintenance Organizations
- svoej glavnoj zadachej oni dolzhny byli postavit' sohranenie zdorov'ya lyudej.
Znayushchie lyudi srazu zhe ponyali, chto nichego  horoshego eti  NMO  lyudyam ne nesut.
Privedem  lish'  zagolovki  dvuh publikacij  1995  goda: "Sistema NMO ubivaet
kachestvo lecheniya" i "Poraboshchenie mediciny?" Tem ne menee, eti organizacii ne
tol'ko sostoyalis', no nabrali ogromnuyu silu, hotya, sudya po uzhe privodivshimsya
dannym, mrachnye prognozy ob ih  vliyanii na sostoyanie  zdravoohraneniya vpolne
opravdalis' i eto vyzyvaet krajnyuyu ozabochennost' ne  tol'ko pacientov,  no i
vrachebnoj obshchestvennosti, proyavlennuyu, v chastnosti, v "Pri-zyve k dejstviyu",
o kotorom bylo skazano  ranee. Doshlo  do togo, chto  Vysshij  Zakono-datel'nyj
Organ strany - Kongress - pytaetsya  kak-to  ogranichit' ih  deyatel'nost'. Kak
soobshchala gazeta  "The  Boston Sunday Globe" v stat'e ot  29  marta 1998 goda
"Managed  care firms brace to fight flood of bills: Congress considering new
rules,  but  HMO's  warn  care  costs   would  rise"   ("Firmy  upravlyaemogo
zdravoohraneniya   obŽedinyayutsya   v  protivostoyanii  po-toku  zakonoproektov:
Kongress  rassmatrivaet  novye zakony,  no NMO preduprezhdayut,  chto stoimost'
lecheniya  budet rasti").  Mezhdu tem, zakonoproekty eti nazvat'  radi-kal'nymi
net ni malejshih osnovanij. Rech' idet v nih vsego lish' ob oblegchenii dos-tupa
pacientov  k   specialistam,  o  prave  obrashchat'sya  v  nezavisimye  lechebnye
uchrezhdeniya v sluchayah, kogda NMO ne okazyvaet pomoshchi i t.p. Vse eti, naryadu s
ranee  perechislen-nymi,  faktory  ne  mogut  ne  skazyvat'sya  na  tom,   chto
nazyvaetsya  "stoimost'yu  zdravooh-raneniya",  hotya vo  mnogih sluchayah  oni ne
imeyut k nemu nikakogo otnosheniya, a  poroj dazhe okazyvayut  negativnoe vliyanie
na nego. V roste etoj stoimosti ne tol'ko zainteresovany vse "primknuvshie" -
oni vzaimno stimuliruyut ne tol'ko drug  druga v  etoj  gonke,  no  i vrachej.
Dejstvitel'no,  predstavim  sebe, chto srednego  vracha  vpolne  ustraival  by
"chis-tyj"   (kak  govorili  v  SSSR,  t.e.   to,  chto  ostaetsya  posle  vseh
obyazatel'nyh  vychetov) godo-voj dohod, skazhem, v  $100,000.  No on - vrach  -
dazhe  pri  bezukoriznennoj  rabote,  dolzhen oplachivat'  strahovku na  sluchaj
obvineniya  v malpractice, skazhem, 20,000 v  god. On  dolzhen takzhe oplachivat'
vse dorozhayushchuyu  arendu  zanimaemogo pomeshcheniya ili - pri nalichii sobstvennogo
ofisa  - ekspluataciyu  i uhod za nim.  CHtoby byt' "na urovne", on nepremenno
dolzhen priobretat' i obnovlyat' oborudovanie svoego lechebnogo uchrezhdeniya. |to
v ravnoj mere  otnositsya kak k nebol'shim  lichnym vrachebnym  ofisam, tak i  k
gospi-talyam i medicinskim  centram. Neizbezhno takzhe vnedrenie novyh  metodik
diagnostiki i lecheniya,  chto,  razumeetsya, tozhe svyazano  s zatratami na novoe
oborudovanie i materialy. Ceny na vse perechislennoe tozhe ne stabil'ny, a pri
nalichii  u  proizvoditelej  i  ras-prostranitelej sootvetstvuyushchej  produkcii
real'noj vozmozhnosti (rastushchego  sprosa na nee, v pervuyu ochered'),  eti ceny
neredko  proyavlyayut  vpolne zakonomernuyu  tendenciyu  k rostu.  |to  vynuzhdaet
uslovnogo VRACHA (imeya  v  vidu vse  i lyubye lechebnye  uchrezhde-niya)  povyshat'
stoimost' svoih uslug.  Strahovye kompanii, tozhe  otnyud' ne sklonnye snizhat'
svoi  dohody, a,  skoree, stremyashchiesya  k  ih umnozheniyu, v  podobnyh usloviyah
pri-begayut k povysheniyu stoimosti medicinskih strahovok.
     Razumeetsya,  vse  izlozhennoe  zdes' - eto ne nauchnyj analiz situacii, a
lish'  shema-ticheskoe izobrazhenie  ee.  No eta  shema podtverzhdaetsya  mnogimi
faktami,  i  vne  ee  trudno obŽyasnit' prichiny,  tempy i neuklonnost'  rosta
zatrat  na  zdravoohranenie, otrazhaemye postoyanno v  oficial'no  publikuemyh
statisticheskih  dannyh,  chast'  kotoryh  byla  pred-stavlena  ranee.  Rosta,
otrazhaemogo  ne  tol'ko  v  absolyutnyh  pokazatelyah,  kotorye  mozhno bylo by
obŽyasnit'  uvelicheniem  chislennosti  naseleniya,  inflyaciej  i  ryadom  drugih
obŽektivnyh   faktorov,   povyshayushchih   istinnuyu    stoimost'    medicinskogo
obsluzhivaniya. No otchetlivo  proslezhivaetsya  neuklonnyj rost  etih zatrat i v
otnositel'nom ischis-lenii - v vide procenta valovogo nacional'nogo produkta,
"sŽedaemogo" na eti celi. |to v polnoj mere obŽyasnit' vliyaniem perechislennyh
faktorov  vryad-li,  na  nash vzglyad,  mozh-no. I  vse eto  oplachivaet uslovnyj
PACIENT  - narod, idet li  rech' o sredstvah, zatra-chivaemyh  na eti  celi iz
byudzheta,  ili  o  sotnyah   milliardov  dollarov,  vyplachivaemyh  inshyurensnym
kompaniyam,   ili   o  bolee  skromnyh,   no   vovse   ne  nichtozhnyh  summah,
vypla-chivaemyh neposredstvenno pacientami. |ta nagruzka nastol'ko vyrosla za
poslednie  gody,  chto   dazhe  dlya   procvetayushchih  moshchnyh   kompanij   oplata
medicinskogo strahovaniya svoih sotrudnikov stanovitsya neposil'nym bremenem.
     Kak vidno, ne tol'ko (a, byt' mozhet,  ne stol'ko) lica, neposredstvenno
osushchestvlya-yushchie  funkcii  zdravoohraneniya  (vrachi  i  ih  pomoshchniki  v  dele
diagnostiki i lecheniya, a takzhe preduprezhdeniya boleznej) opredelyayut stoimost'
ego. V etom bol'shoe  uchastie prinimayut moshchnaya farmacevticheskaya, elektronnaya,
opticheskaya  i  mnogie  drugie  otrasli  promyshlennosti,  zainteresovannye  v
sohranenii ne tol'ko ststus kvo,  no i  dejstvuyu-shchih tendencij  vse bol'shego
udorozhaniya sootvetstvuyushchih tovarov  i uslug.  Moshch'  etoj  obŽedinennoj  sily
proyavilas' v polnoj mere, kogda Prezident Klinton predprinyal per-vuyu popytku
reformirovaniya  sistemy  zdravoohraneniya SSHA. CHut'-li ne vse organy  pe-chati
etoj  strany zapestreli stat'yami, risovavshimi uzhasayushchie posledstviya  ne  dlya
ra-botnikov i uchrezhdenij etoj sfery, a dlya naroda, yakoby neizbezhnye v sluchae
osushchest-vleniya  etih  planov.  Nashlis'  takzhe  moshchnye  i  vliyatel'nye sily v
organah  vlasti, vstav-shie na zashchitu sushchestvuyushchej sistemy, i obshchimi usiliyami
proekt etot, kak izvestno, byl otmeten.
     Mezhdu tem, zatraty na zdravoohranenie prodolzhali rasti i prevysili odin
<b>tri-llion</b>  dollarov!  CHislo zhe amerikancev,  lishennyh medicinskoj strahovki,
tozhe pro-dolzhalo rasti i perevalilo za 40  millionov. Snabzhenie medicinskimi
strahovkami  svoih  sotrudnikov  stalo,  kak  uzhe  upominalos',  neposil'nym
bremenem  dlya  vse  bol'shego  chisla  rabotodatelej,  vklyuchaya  mnogie  moshchnye
kompanii i firmy. Pri etom kazhdyj uchastnik etogo al'yansa, nazyvaemogo inogda
"industriej  zdravoohraneniya",   schitaet  svoe   polozhenie   ne   podlezhashchim
kakim-libo  izmeneniyam, nezavisimo  ot proishodyashchego za  ego predelami. Tak,
prevrashchenie  vse  bol'shego  chisla  hirurgicheskih  operacij  v  ambula-tornye
procedury, posle kotoryh pacient v tot zhe den' otpravlyaetsya domoj, privelo k
tomu, chto vse bol'shaya chast' gospital'nyh koek pustuet, t.e. raboty personalu
dostaetsya vse  men'she.  Tem ne menee, medicinskie  sestry aktivno, ustraivaya
dazhe  zabastovki,  pro-tivyatsya  umen'sheniyu  chisla  ih  v  gospitalyah. V etih
usloviyah  dazhe   daleko  ne  radikal'-nye  izmeneniya  v   pol'zu   pacientov
osushchestvlyayutsya  zakonodatelyami   s  bol'shim   trudom,   preodolevaya   moshchnoe
soprotivlenie. (Sm. stat'yu "Firmy upravlyaemogo zdravoohraneniya obŽedinyayutsya,
chtoby protivostoyat' potoku zakonoproektov" v "The Boston Sunday Globe" ot 29
marta  1998 g.). V etih  usloviyah vpolne  ponyatno  poyavlenie  drugoj stat'i,
zagolovok ko-toroj kratko otrazhaet ee soderzhanie: "Politika zdravoohraneniya:
rezul'taty. Pre-zident Klinton gotov predprinyat' novuyu popytku, no sejchas  s
planom  bolee  umerennym i  otrazhayushchim interesy skoree  imeyushchih  medicinskie
strahovki,  chem  teh (ameri-kancev), kotorye takovyh ne imeyut". ("U.S.  News
and  World Report",  December 1, 1997).  T.e. nuzhny  osobye  obstoyatel'stva,
chtoby ser'eznye  izmeneniya v sisteme  zdravoohra-neniya SSHA stali vozmozhnymi.
Dumaetsya,  takie  obstoyatel'stva  neizbezhno  vozniknut,   i  shag  za  shagom,
medlenno, s trudom, preodolevaya moshchnoe soprotivlenie, chto-to vse zhe izmenyat'
pridetsya.
     Mnogie, veroyatno,  ne  soglasyatsya s  tem, chto  napisano  v etoj  glave.
Kto-to,  vozmozhno,  reshit,  chto  kraski  v  nej  sgushcheny. No  umestno  opyat'
vspomnit'  slova  odnogo iz velikih  myslitelej  (esli ne  oshibayuts', Baruha
(Benedikta) Spinozy: "Ne plakat', ne vozmu-shchat'sya, a  - ponimat'!". V dannom
sluchae neobhodimo  ponimat', vo-pervyh,  chto pochti vse, izlozhennoe  zdes' so
znakom minus, delaetsya s soblyudeniem dejstvuyushchih zakonov. Vo-vtoryh, chto vse
negativnoe,  predstavlennoe  zdes', eto obratnaya  storona, neottorzhimaya ten'
vsego horoshego i zamechatel'nogo, chto est' v zhizni obshchestva Soedinenyh SHtatov
Ameriki, v tom chisle  - v medicine  i  zdravoohranenii etoj strany. V drugih
glavah etoj  knigi  privodilis'  fakty  nalichiya  kak  polozhitel'nyh,  tak  i
negativnyh storon takzhe i v sistemah zdravoohraneniya ryada drugih stran. |toj
sfere zhizni  obshchestva svojstvenny immanentnye protivorechiya: mezhdu  zhelaniyami
vseh  lyudej  byt'  zdorovymi  i  real'nymi   -  vo  vse  vremena   neizbezhno
ogranichennymi  v   toj   ili  inoj  mere  -   vozmozhnostyami  vrachej;   mezhdu
ekonomicheskimi  interesami  industrii  zdravoohraneniya  s odnoj  storony,  i
pot-rebitelej - s drugoj.
     My pytalis'  pokazat', chto vse - kak polozhitel'noe, tak i otricatel'noe
v zdra-voohranenii voobshche dostiglo  v SSHA naivysshego  predela: ono vo mnogom
dejstvitel'no  luchshee v mire, no  ono neopravdanno  dorogo obhoditsya  narodu
SSHA, i pri etom ogrom-nyj procent naseleniya etoj velikoj i bogatejshej strany
- bolee  40 millionov lyudej -  nesmotrya na takie zatraty, lisheny polnocennoj
medicinskoj pomoshchi. Problema zdra-voohraneniya v SSHA ne shodit s povestki dnya
gosudarstvennoj  politiki,   i  kogda-to  ee  pridetsya  reshat'.  Dlya  etogo,
dumaetsya, ne sleduet sebya  ubayukivat' tem, chto zdravooh-ranenie zd