katetera, cherez kotoryj aspiriruyut peritoneal'nyj ekssudat. Po harakteru poluchennoj zhidkosti (krov', gnoj i dr.) mozhno sdelat' zaklyuchenie v prirode izmenenij v bryushnoj polosti. Ul'trazvukovaya eholokaciya pozvolyaet opredelit' skoplenie ekssudata v tom ili inom otdele bryushnoj polosti. V toksicheskoj stadii peritonita proishodit nekotoroe umen'shenie intensivnosti bolevyh oshchushchenij v zhivote, nablyudaetsya srygivanie i rvota zhidkost'yu burogo cveta, zaderzhka stula i gazov. Na etoj stadii razvitiya peritonita maksimal'no vyrazheny obshchie simptomy, harakternye dlya rezkoj intoksikacii organizma. Pul's uchashchaetsya (bolee 120 v minutu), razvivaetsya gipotoniya. Sohranyaetsya vysokaya gipertermiya (bolee 38°S), narastaet tahip-noe, cherty lica zaostreny, yazyk suhoj (kak "shchetka"). Neobhodimo otmetit', chto pri peritonite otmechaetsya ne tol'ko suhost' yazyka, no i vnutrennej poverhnosti slizistoj obolochki shcheki -vsledstvie vyrazhennoj degidratacii, v to vremya kak pri tahipnoe, ne svyazannom peritonitom, otmechayut tol'ko lish' suhost' yazyka za schet ispareniya s yazyka slyuny pri dyhanii. ZHivot rezko vzdut za schet pareza kishechnika, zashchitnoe napryazhenie myshc neskol'ko oslabe-vaeg za schet istoshcheniya visceromotornyh refleksov, kishechnye shumy ne vyslushivayutsya ("grobovaya tishina"). Simptom SHCHetki-na -- Blyumberga stanovitsya neskol'ko menee vyrazhennym. Pri special'nom issledovanii mozhno opredelit' snizhenie obŽema cirkuliruyushchej krovi, belka, dizelektrolitemiyu, narusheniya kislotno-shchelochnogo sostoyaniya, gipokaliemiyu i alkaloz, a pri snizhenii diureza giperkaliemiyu i acidoz. V terminal'noj stadii peritonita razvivayutsya simptomy porazheniya central'noj nervnoj sistemy -- adinamiya, inogda smenyayushchayasya ejforiej i psihomotornym vozbuzhdeniem, sputannost' soznaniya, bred. Poyavlyaetsya blednost' kozhnogo pokrova s akrocianozom, zaostryayutsya cherty lica, zapadayut glaznye yabloki (facies hyppocratica). Rezkaya tahikardiya, gipotoniya. Dyhanie stanovitsya ochen' chastym, poverhnostnym. Nablyudaetsya rvota bol'shim kolichestvom zheludochnogo i kishechnogo soderzhimogo s kalovym zapahom, zhivot rezko vzdut, peristal'tika otsutstvuet, razlitaya boleznennost' po vsemu zhivotu. V analize krovi otmechaetsya vysokij lejkocitoz, kotoryj zatem snizhaetsya i mozhet smenyat'sya lejkopeniej pri istoshchenii zashchitnyh sil organizma. Narusheniya vodno-elektrolitnogo balansa, kislotno-shchelochnoe sostoyanie dostigayut maksimuma. Na elektrokardiogramme poyavlyayutsya priznaki, harakternye dlya toksicheskogo povrezhdeniya miokarda i elektrolitnyh rasstrojstv (gipokaliemii). Pri issledovanii koagulo- i gemostaziogrammy vyyavlyayut priznaki disseminirovannogo vnutrisosudistogo svertyvaniya, chto narushaet mikrocirkulyaciyu, utyazhelyaet techenie zabolevaniya. Vse eti neblagopriyatnye faktory privodyat k dekompensacii funkcij zhiznenno vazhnyh organov i sistem s razvitiem serdechno-sosudistoj, legochnoj i pechenochno-pochechnoj nedostatochnosti. Differencial'nyj diagnoz v toksicheskoj i terminal'noj stadii peritonita, kak pravilo, ne predstavlyaet ser'eznyh zatrudnenij, no imenno na etih stadiyah lechenie peritonita chasto okazyvaetsya maloeffektivnym. Raspoznavanie peritonita v ego nachal'noj faze namnogo trudnee, tak kak ego klinicheskie proyavleniya malo otlichayutsya ot simptomov zabolevaniya, kotoroe stalo istochnikom peritonita (ostryj appendicit, ostryj holecistit i dr.). Pri ostrom pankreatite mozhno vyyavit' ryad simptomov, harakternyh dlya peritonita. Vmeste s tem pri pankreatite net zashchitnogo napryazheniya myshc perednej bryushnoj stenki ili ono nerezko vyrazheno, otsutstvuyut simptomy razdrazheniya bryushiny, temperatura v nachale zabolevaniya ostaetsya normal'noj. Pri issledovanii diastazy krovi i mochi obnaruzhivayut povyshenie koncentracii fermenta. Ostraya mehanicheskaya kishechnaya neprohodimost' klinicheski otlichaetsya ot peritonita tol'ko na rannih stadiyah, a vposledstvii pri otsutstvii adekvatnogo lecheniya i perforacii kishki k kishechnoj neprohodimosti prisoedinyaetsya i razlitoj peritonit. V nachale kishechnoj neprohodimosti boli nosyat dovol'no intensivnyj shvatkoobraznyj harakter, a pri peritonite boli postoyannye. Peristal'tika pri kishechnoj neprohodimosti vnachale rezko usilena, inogda opredelyaetsya vidimaya na glaz peristal'tika. Rentgenologicheski vyyavlyayut harakternye dlya kishechnoj neprohodimosti priznaki -- chashi Klojbera, simptom "organnyh trub" i dr. Dlya pechenochnoj koliki harakterny pristupoobraznye boli v pravom podreber'e s irradiaciej v pravuyu lopatku, pravoe nadplech'e, rvota nebol'shim kolichestvom zheludochnogo soderzhimogo s primes'yu zhelchi. Myshechnoe napryazhenie v pravom podreber'e. ne vyrazheno, otsutstvuyut simptpmy razdrazheniya bryushiny. Primenenie tepla i spazmolitikov bystro kupiruet pristup pechenochnoj koliki. Znachitel'no slozhnee provesti differencial'nyj diagnoz mezhdu ostrym holecistitom i peritonitom. Pri flegmonoznom holecistite mozhno vyyavit' naibolee harakternye dlya mestnogo peritonita simptomy: postoyannye boli, zashchitnoe napryazhenie. myshc, simptomy razdrazheniya bryushiny, ugnetenie peristal'ticheskoj aktivnosti kishechnika, gipertermiyu, lejkocitoz. Tshchatel'noe pochasovoe nablyudenie za bol'nym s neodnokratnym opredeleniem obŽektivnyh priznakov vospalitel'nogo processa - temperatury chastoty pul'sa, velichiny arterial'nogo-davleniya, lejkocitoza s uchetom izmenenij v zhalobah bol'nogo i dannyh obŽektivnogo issledovaniya pozvolyat vrachu pravil'no sorientirovat'sya v stadii techeniya ostrogo processa v zhelchnom puzyre, effektivnosti provodimogo lecheniya i dal'nejshej taktike lecheniya bol'nogo. Pri obostrenii yazvennoj bolezni, osobenno pri krupnyh kal-leznyh i penetriruyushchih yazvah, kogda v vospalitel'nyj process vovlekaetsya bryushina, mozhno otmetit' dovol'no intensivnye boli v zhivote postoyannogo haraktera, zashchitnoe napryazhenie myshc, inogda slabo polozhitel'nyj simptom SHCHetkina -- Blyumberga. Vmeste s tem v otlichie ot peritonita mozhno vyyavit' nekotoroe umen'shenie bolej posle edy (osobenno posle priema moloka), otsutstvie ugneteniya peristal'tiki. Temperatura tela ostaetsya normal'noj, otsutstvuet tahikardiya, yazyk -- vlazhnym, izmeneniya v formule krovi, kak pravilo, neveliki. Pochechnaya kolika mozhet soprovozhdat'sya bolevymi oshchushcheniyami v zhivote, ego vzdutiem, zaderzhkoj othozhdeniya stula i gazov, chto byvaet i pri peritonite. Odnako harakternaya lokalizaciya bolej (preimushchestvenno v poyasnichnoj oblasti, ih pristupoobraznyj harakter i irradiaciya v bedro, polovye organy, otsutstvie svyazi bolej s peremenoj polozheniya tela bol'nogo, bespokojnoe povedenie bol'nogo, otsutstvie gipertermii, simptomov razdrazheniya bryushiny, leikocitoza, a takzhe harakternye izmeneniya v analize mochi (gematuriya, lejkocituriya) pozvolyayut provesti chetkuyu differencial'no-diagnosticheskuyu gran' mezhdu etimi dvumya zabolevaniyami. Nekotorye drugie zabolevaniya, ne svyazannye s porazheniem organov bryushnoj polosti (bazal'nyj plevrit, pnevmoniya, infarkt miokarda, mnozhestvennye perelomy reber), mogut soprovozhdat'sya simptomami, harakternymi dlya peritonita. V etih sluchayah pomogaet tshchatel'noe obsledovanie organov grudnoj polosti s ispol'zovaniem instrumental'nyh metodov issledovaniya i prezhde vsego rentgenologicheskogo. U detej diagnostika peritonita zatrudnena iz-za otsutstviya adekvatnogo kontakta s bol'nym i nevozmozhnost'yu sobrat' polnocennyj anamnez zabolevaniya. Sleduet pomnit', chto u detej peritonit chasto protekaet po tipu gi-perergicheskoj reakcii s vyrazhennymi bolevymi oshchushcheniyami, rezkim napryazheniem bryushnyh myshc, vysokoj gipertermiej i lejkocitozom. Sushchestvennye trudnosti mozhet predstavit' diagnostika peritonita u lic starcheskogo vozrasta, kogda takzhe zatrudnitel'no sobrat' atgamnez zabolevaniya, a vsledstvie snizheniya reaktivnosti organizma bolevye oshchushcheniya i obŽektivnye priznaki bolezni (myshechnaya zashchita, gipertermiya, lejkocitoz) mogut byt' malo vyrazhennymi. Osobye trudnosti v diagnostike predstavlyayut posleoperacionnye peritonity, kogda eto groznoe zabolevanie oslozhnyaet techenie posleoperacionnogo perioda. Osnovnym istochnikom infekcii v dannom sluchae yavlyaetsya nesostoyatel'nost' shvov ranee nalozhennyh anastomozov mezhdu organami v bryushnoj polosti, skoplenie krovi, ekssudata s posleduyushchim ih nagnoeniem, tak kak mikroby vsegda vo vremya operacii popadayut v operacionnoe pole. Trudnost' diagnostiki svyazana s tem, chto v posleoperacionnom periode, kogda organizm mobilizuet zashchitnye sily v otvet na operacionnuyu travmu, simptomy peritonita mogut byt' ves'ma skudnymi. Antibiotikoterapiya i ispol'zovanie narkotikov zatushevyvayut klinicheskuyu kartinu razvivayushchegosya oslozhneniya. Gipertermiya, tahikardiya bol'shej ili men'shej stepeni vyrazhennosti, napryazhenie myshc zhivota, lejkocitoz vsegda otmechayutsya posle operacii na organah bryushnoj polosti. I vse zhe stojkij parez zheludochno-kishechnogo trakta, tahikardiya, gipertermiya, usilenie, a ne oslablenie s techeniem vremeni bolevyh oshchushchenij v tom ili inom otdele zhivota, uvelichenie myshechnoj zashchity i narastayushchij lejkocitoz dayut osnovanie zapodozrit' razvitie katastrofy v bryushnoj polosti. Principy diagnostiki posleoperacionnogo peritonita takie zhe, kak i pri peritonite, vyzvannom ostrym hirurgicheskim zabolevaniem togo ili inogo organa bryushnoj polosti. Lechenie: razlitoj gnojnyj peritonit -- absolyutnoe pokazanie k ekstrennomu hirurgicheskomu vmeshatel'stvu. Svoevremennaya diagnostika rannih form peritonita i adekvatnoe hirurgicheskoe vmeshatel'stvo yavlyayutsya zalogom uspeha v lechenii etogo groznogo zabolevaniya. Zadachi operacii po povodu razlitogo peritonita: ustranenie istochnika inficirovaniya bryushnoj polosti; udalenie ekssudata i inficirovannogo materiala (fibrinnye plenki); mehanicheskoe ochishchenie (promyvanie) bryushnoj polosti rastvorami antiseptikov; dekompressiya kishechnika; drenirovanie bryushnoj polosti; nadezhnoe zakrytie posleoperacionnoj rany. U podavlyayushchego bol'shinstva bol'nyh v kachestve operacionnogo dostupa ispol'zuyut sredinnuyu laparotomiyu -- dostup malotravmatichnyj, dayushchij vozmozhnost' provesti adekvatnuyu reviziyu organov bryushnoj polosti. V sluchae, esli istochnikom peritonita yavlyaetsya organ, kotoryj mozhet byt' udalen (cherveobraznyj otrostok, zhelchnyj puzyr'), i tehnicheskie usloviya pozvolyayut eto sdelat', celesoobrazno ubrat' radikal'no ochag infekcii iz bryushnoj polosti. Pri perforacii pologo organa (pri yazve zheludka, dvenadcatiperstnoj kishki, divertikule tolstoj kishki, rakovoj opuholi zheludka ili tolstoj kishki) chashche vsego vypolnyayut ushivanie perforativnogo otverstiya, tem bolee esli s momenta perforacii proshlo bolee 6 ch i mozhno ozhidat' massivnoe bakterial'noe zagryaznenie bryushnoj polosti. Pri razryve divertikula ili rakovoj opuholi ushivanie defekta organa, kak pravilo, nevypolnimo. Pokazana rezekciya porazhennogo organa (esli eto tehnicheski vypolnimo) ili nalozhenie razgruzochnoj kolostomy. Pri posleoperacionnom peritonite, vyzvannom nesostoyatel'nost'yu shvov ranee nalozhennogo anastomoza, kak pravilo, ne udaetsya ushit' defekt v anastomoze vsledstvie vyrazhennyh vospalitel'no-infil'trativnyh izmenenij v okruzhayushchih tkanyah, poetomu chashche prihoditsya ogranichivat'sya podvedeniem dvuhprosvetnoj drenazhnoj trubki k otverstiyu dlya aspiracii kishechnogo soderzhimogo, tamponirovaniem dannogo uchastka dlya otgranicheniya ochaga infekcii ot ostal'nyh otdelov bryushnoj polosti ili vyvedeniem samogo anastomoza (mezhkishechnogo) iz bryushnoj polosti v podkozhnuyu kletchatku ili na kozhu perednej bryushnoj stenki. Bryushnuyu polost' tshchatel'no osushivayut elektrootsosom i marlevymi salfetkami, udalyayut ryhlye nalety fibrina. Zatem sleduet promyt' bryushnuyu polost' rastvorom antisepticheskogo veshchestva: dioksidinom, hlorgeksidinom, furacilinom ili sinteticheskim moyushchim sredstvom. Dekompressiyu kishechnika osushchestvlyayut putem provedeniya v tonkuyu kishku cherez rot dlinnogo dvuhprosvetnogo s mnozhestvennymi otverstiyami zonda ili zonda cherez pryamuyu . kishku s posleduyushchej aspiraciej nahodyashchihsya v prosvete kishechnika zhidkosti i gaza. V sluchae, esli eti manipulyacii okanchivayutsya neudachej, prihoditsya pribegat' k enterotomii i aspiracii elektrootsosom kishechnogo soderzhimogo. Vypolnenie enterotomii pri peritonite krajne nezhelatel'no. Posle zaversheniya dekompressii kishechnika v koren' bryzhejki tonkoj kishki vvodyat 100--120 ml 0,25% rastvora novokaina dlya umen'sheniya v posleoperacionnom periode bolevyh oshchushchenij i predotvrashcheniya pareza kishechnika. Posle etogo pristupayut k drenirovaniyu bryushnoj polosti. Pri rasprostranennom gnojnom peritonite neobhodimo drenirovat' bryushnuyu polost' 4--5 tolstymi drenazhami. Drenazhi raspolagayut sleduyushchim obrazom: v pravom podpechenochnom prostranstve, levom poddiafragmal'nom, pravom Lateral'nom kanale i v polosti malogo taza. Vse drenazhi vyvodyat cherez otdel'nye prokoly perednej bryushnoj stenki. V bryushnoj polosti ostavlyayut 6--8 mikroirrigatorov dlya regionarnoj antibiotikoterapii. V svyazi s tem chto hirurgicheskoe vmeshatel'stvo pri peritonite proizvoditsya v usloviyah inficirovannyh tkanej, voznikayut usloviya dlya nagnoeniya posleoperacionnoj rany. Dlya predotvrashcheniya etogo oslozhneniya (osobenno u tuchnyh bol'nyh) v podkozhnoj kletchatke ostavlyayut tonkij drenazh s mnozhestvom otverstij dlya aspiracii ranevogo soderzhimogo i promyvaniya podkozhnoj kletchatki rastvorami - antiseptikov.Pri takom sposobe zaversheniya operacii chastota nagnoeniya posleoperacionnoj rany znachitel'no snizhaetsya. Esli vo vremya operacii vyyavlen razlitoj gnojnyj peritonit i istochnik infekcii udalen, neobhodimo provedenie peritoneal'nogo lavazha. S pomoshch'yu pepitoneal'nogo lavazha dostigaetsya dal'nejshee mehanicheskoe ochishchenie bryushnoj polosti ot inficirovannyh agentov (ekssudat, fibrinnye plenki). Dlya provedeniya peritoneal'nogo lavazha bryushnuyu polost' dreniruyut 4 drenazhami po ukazannoj sheme. V pervye zhe chasy posle operacii nachinayut vvedenie v verhnie drenazhi special'nogo dializiruyushchego rastvora, yavlyayushchegosya izotonichnym po otnosheniyu k krovi i soderzhashchego iony kaliya, natriya, hlora, kal'ciya. |ffektivnost' peritoneal'nogo lavazha uvelichivaetsya pri dobavlenii k dializiruyu-shchemu rastvoru antibiotikov shirokogo spektra dejstviya. Ottok dializata iz bryushnoj polosti proishodit cherez nizhnie drenazhi. Takoj sposob provedeniya peritoneal'nogo lavazha nazyvayut protochnym. Esli kolichestvo ottekayushchej zhidkosti men'she ee vvodimogo kolichestva, to perehodyat na frakcionnyj lavazh, pri kotorom v tot ili inoj drenazh vvodyat dializiruyushchij rastvor i na 30--50 min perekryvayut drenazh, a zatem aspiriruyut dializiruyushchuyu zhidkost' i ekssudat. Takoj sposob hotya i primenyaetsya, no po effektivnosti ustupaet protochnomu lavazhu. Pri protochnom sposobe v bryushnuyu polost' vvodyat 8--10 l/sut rastvora, pri frakcionnom 2--3 l/sut. Dlitel'nost' peritoneal'nogo lavazha sostavlyaet 2--3 dnya. V techenie etogo sroka, kak pravilo, udaetsya horosho otmyt' bryushnuyu polost' ot inficirovannogo materiala. Krome togo, v eto vremya v bryushnoj polosti obrazuyutsya ryhlye srashcheniya, prepyatstvuyushchie irrigacii bol'shoj ploshchadi bryushiny, i v dal'nejshem smysl provedenii lavazha propadaet. Antibakterial'naya terapiya vklyuchaet vvedenie, antibiotikov mestno v bryushnuyu polost' cherez mikroirrigatory i parenteral'no (vnutrivenno i vnutrimyshechno). V nachale zabolevaniya naznachayut antibiotiki shirokogo spektra dejstviya (cefalosporiny, polusinteticheskie penicilliny, aminoglikozidy). Vposledstvii posle polucheniya analiza poseva ekssudata iz bryushnoj polosti (chto vsegda neobhodimo sdelat' vo vremya operacii po povodu peritonita) provodyat napravlennuyu antibiotikoterapiyu s uchetom chuvstvitel'nosti mikroflory k antibiotika. Pri rezistentnosti mikroflory k bol'shinstvu antibiotikov pribegayut k vnutrivennomu vvedeniyu rastvorov antiseptikov -- dioksidina, jodpoli-vinilpirrolidona. Dozirovka antibakterial'nyh preparatov proizvoditsya s uchetom funkcional'nogo sostoyaniya pecheni i pochek bol'nogo. Bor'bu s paraliticheskoj kishechnoj neprohodimost'yu nachinayut uzhe na operacionnom stole (dekompressiya kishechnika, vvedenie novokaina v koren' bryzhejki tonkoj kishki). Posle operacii bol'nomu 2--3 raza v den' otkachivayut zheludochnoe soderzhimoe, a esli ego kolichestvo dostatochno veliko (bolee 1 l) cherez nos v zheludok vvodyat tonkij zond dlya postoyannoj dekompressii verhnih otdelov zheludochno - kishechnogo trakta. Krome togo, proivodyat stimulyaciyu motornoj. Deyatel'nosti kishechnika. Dlya etogo naibolee chasto ispol'zuyut prozerin (ingibitor holinesterazy), nakozhnuyu elektrostimulyaciyu kishechnoj deyatel'nosti. Ugnetayushchee dejstvie toksinov na motoriku kishki ustranyayut sootvetstvuyushchej dezintoksikacionnoj i transfuzionnoj terapiej. Vo vtoroj i tret'ej fazah techeniya peritonita na pervoe mesto vystupayut simptomy narusheniya gomeostaza s yavleniyami dekompensacii vodno-elektrolitnogo obmena, kislotno-shchelochnogo sostoyaniya, belkovogo obmena s glubokim narusheniem funkcij zhiznenno vazhnyh organov. Vot pochemu svoevremennaya i adekvatnaya korrekciya narushenij gomeostaza yavlyaetsya vazhnejshim komponentom lecheniya peritonita. V pervye sutki posle operacii bol'nomu provodyat parenteral'noe pitanie. Pri etom kolichestvo vnutrivenno vvodimoj zhidkosti dolzhno byt' ne menee 4--5 l i mozhet byt' eshche uvelicheno s uchetom poter' vody i elektrolitov so rvotoj, pri aspiracii kishechnogo soderzhimogo, s potom. V svyazi s diz-elektrolitemiej pokazano vvedenie poliionnyh kristalloidnyh rastvorov. Infuzionnuyu terapiyu provodyat pod kontrolem diureza, opredeleniya koncentracii elektrolitov krovi, kislotno-shchelochnogo sostoyaniya, OCK. V bolee pozdnij period, kogda vosstanavlivaetsya deyatel'nost' kishechnika, pristupayut i k enteral'nomu pitaniyu. Dlya bor'by s disseminirovannym.vnutrisosudistym svertyvaniem primenyayut preparaty, uluchshayushchie reologicheskie svojstva krovi (nizkomolekulyarnye dekstrany, dezagreganty, geparin. Kak sleduet iz skazannogo vyshe, lechenie peritonita -- ne tol'ko hirurgicheskaya problema, no i problema reanimatologicheskaya, hotya, konechno, osnovnoj zadachej v lechenii peritonita yavlyaetsya operativnoe udalenie osnovnogo istochnika infekcii. Prognoz pri peritonite zavisit ot haraktera osnovnogo zabolevaniya, vyzvavshego peritonit, svoevremennosti hirurgicheskogo vmeshatel'stva, adekvatnosti provodimogo lecheniya. Letal'nost' pri razlitom gnojnom peritonite sostavlyaet v srednem 10-- 25%, a pri septicheskom shoke--85--90%. Otgranichennye peritonity Poddiafragmal'nyj abscess lokalizuetsya v pravom ili levom poddiafragmal'nom prostranstve i yavlyaetsya oslozhneniem razlichnyh ostryh hirurgicheskih zabolevanij organov bryushnoj polosti: appendicita, ostrogo holecistita, perforativnoj yazvy zheludka i dvenadcatiperstnoj kishki, ostrogo pankreatita i razlichnyh operacij na organah bryushnoj polosti. Klinika i diagnostika: osnovnaya zhaloba bol'nyh -- postoyannye boli, lokalizuyushchiesya v pravom ili levom podreber'e, kotorye mogut irradiirovat' v spinu, lopatku, nadplech'e (za schet razdrazheniya okonchanij diafragmal'nogo nerva). Krome togo, bespokoit toshnota, ikota. Temperatura tela povyshena do febril'noj, nosit intermittiruyushchij harakter. Pul's uchashchen do 100--110 v minutu. Pri osmotre obrashchaet na sebya vnimanie vynuzhdennoe polozhenie bol'nogo na spine ili na boku, inogda polusidya. YAzyk suhovat, oblozhen naletom gryazno-serogo cveta. ZHivot neskol'ko vzdut, boleznen pri pal'pacii v podreber'e, v mezhrebernyh promezhutkah sootvetstvenno lokalizacii gnojnika. Inogda v etih oblastyah mozhno opredelit' nekotoruyu pastoznost' kozhi. Tonus myshc perednej bryushnoj stenki sootvetstvenno lokalizacii abscessa neskol'ko povyshen. Simptomy razdrazheniya bryushiny opredelyayutsya nechasto. V obshchem analize krovi vyyavlyayut lejkocitoz, nejtrofilez, sdvig formuly beloj krovi vlevo, uvelichenie SO| -- priznaki, harakternye dlya gnojnoj intoksikacii. Pri podozrenii na poddiafragmal'nyj abscess obyazatel'no provedenie rentgenologicheskogo issledovaniya v polozhenii stoya i lateropo-zicii. Pri nalichii poddiafragmal'nogo abscessa mozhno otmetit' bolee vysokoe stoyanie kupola diafragmy na storone porazheniya, ogranichenie ee podvizhnosti, sochuvstvennyj vypot v plevral'noj polosti, ottesnenie zheludka. Pryamym rentgenologicheskim simptomom poddiafragmal'nogo abscessa yavlyaetsya nalichie urovnya zhidkosti s gazovym puzyrem nad nim. Lechenie: hiruricheskoe-- vskrytie i drenirovanie gnojnika. Mozhet byt' primenen kak chrezbryushinnyj, tak i vnebryushinnyj dostup po A. V. Mel'nikovu ili so storony spiny s rezekciej XII rebra. Poslednij predpochtitel'nee, tak kak udaetsya izbezhat' massivnogo bakterial'nogo obsemeneniya bryushnoj polosti. Abscess pryamokishechno-matochnogo uglubleniya (duglasova prostranstva). Lokalizaciya etogo gnojnika--naibolee nizkij otdel bryushnoj polosti--oblast' malogo taza. Osnovnymi prichinami ego razvitiya yavlyayutsya ostryj destruktivnyj appendicit, v hode operativnogo lecheniya kotorogo bryushnaya polost' byla nedostatochno osushena, gnojnye ginekologicheskie zabolevaniya. Neskol'ko rezhe abscess pryamokishechno-matochnogo uglubleniya yavlyaetsya sledstviem perenesennogo razlitogo gnojnogo peritonita. Klinika i diagnostika: bol'nye zhaluyutsya na postoyannye dovol'no intensivnye boli v nizhnej chasti zhivota, tenezmy. Pri vyrazhennoj vospalitel'noj infil'tracii stenki pryamoj kishki i mochevogo puzyrya mozhno nablyudat' ziyanie anusa, nederzhanie kala i gazov, dizuriyu. Kolebaniya temperatury dostigayut 2--3°S s povysheniem do 39°S i vyshe. Pri pal'pacii zhivota, kak pravilo, ne udaetsya vyyavit' zashchitnogo napryazheniya myshc perednej bryushnoj stenki i peritoneal'nyh simptomov. Lish' pri bol'shom skoplenii gnoya (1 l i bolee) i rasprostranenii vospaleniya po bryushine v proksimal'nom napravlenii poyavlyaetsya myshechnaya zashchita. Pri rektal'nom issledovanii opredelyayut navisanie perednej stenki pryamoj kishki, rezkuyu boleznennost' pri pal'pacii etoj oblasti, inogda zdes' zhe mozhno pro-pal'pirovat' uplotnenie testovatoj konsistencii. U zhenshchin pri vagnnal'nom issledovanii mozhno vyyavit' navisanie zadnego svoda vlagalishcha, rezkuyu boleznennost' pri smeshchenii shejki matki. Pri bimanual'nom issledovanii mozhno priblizitel'no opredelit' razmery gnojnika. V analize krovi takzhe mozhno vyyavit' priznaki, harakternye dlya gnojnogo processa. Lechenie: hirurgicheskoe -- pod obshchim obezbolivaniem proizvodyat nasil'stvennoe rasshirenie anusa, punkciyu gnojnika cherez perednyuyu stenku pryamoj kishki i vskrytie gnojnika po igle, vvedennoj v polost' abscessa. V obrazovavsheesya otverstie vvodyat drenazhnuyu trubku. Mezhkishechnyj abscess razvivaetsya v rezul'tate destruktivnogo appendicita, probodnoj yazvy zheludka i dvenadcatiperstnoj kishki, posle perenesennogo razlitogo gnojnogo peritonita. Klinika i diagnostika: tupye boli v zhivote umerennoj intensivnosti, periodicheskoe vzdutie zhivota, Po vecheram voznikaet povyshenie temperatury tela do 38°S i vyshe. ZHivot ostaetsya myagkim, priznakov razdrazheniya bryushiny net i lish' pri blizkoj lokalizacii gnojnika k perednej bryush noj stenke i pri ego bol'shih razmerah opredelyaetsya zashchitnoe napryazhenie myshc perednej bryushnoj stenki. V krovi opredelyayut umerennyj lejkocitoz, uvelichenie SO|. Pri dostatochno bol'shih razmerah abscessa rentgenologicheski vyyavlyayut ochag zatemneniya. znachitel'no rezhe s urovnem zhidkosti i gaza. Diagnostika mezhkishechnyh abscessov dostatochno trudna. Opredelennuyu pomoshch' mozhet okazat' ul'trazvukovoe issledovanie. Lechenie: hirurgicheskoe -- vskrytie i drenirovanie polosti gnojnika. Dostup osushchestvlyayut na meste proekcii abscessa na bryushnuyu stenku. Otdel'nye formy peritonita Tuberkuleznyj peritonit v nastoyashchee vremya vstrechaetsya redko. Razvivaetsya gematogennym putem iz ekstraabdominal'nyh istochnikov (legkie, limfaticheskie uzly), a takzhe iz organov bryushnoj polosti i mezenterial'nyh limfaticheskih uzlov, porazhennyh tuberkulezom. Klinicheskoe techenie tuberkuleznogo peritonita mozhet byt' ostrym, podostrim ili hronicheskim, prichem poslednyaya forma vstrechaetsya naibolee chasto. Vydelyayut ekssudativnuyu, kazeozno-yazvennuyu(psevdoopuholevuyu) i fibroznuyu formy. I zavisimosti ot formy processa v klinicheskoj kartine preobladayut razlichnye simptomy -- narastayushchego ascita, chastichnoj ili polnoj kishechnoj neprohodimosti, razlitogo peritonita. V diagnostike pomogaet anamnez (perenesennyj tuberkulez), povyshenie chuvstvitel'nosti k tuberkulinu. Lechenie: kak pravilo, medikamentoznoe s uchetom sovremennyh principov lecheniya tuberkuleznogo processa i lish' pri poyavlenii simptomov razlitogo peritonita ili ostroj kishechnoj neprohodimosti pokazano hirurgicheskoe vmeshatel'stvo. Ginekologicheskie peritonity. Vydelyayut nespecificheskie i specificheskie peritonity. Nespecificheskij peritonit voznikaet pri proryve v bryushnuyu polost' gnoya iz vospalitel'noj opuholi pridatkov matki, gnojnikov parametriya, nagnoivshejsya kisty yaichnika pri perekrute ee nozhki. Ginekologicheskie peritonity razvivayutsya takzhe v poslerodovom periode i posle vnebol'nich-nogo septicheskogo aborta vsledstvie rasprostraneniya infekcii iz matki (metroendometrit, metrotromboflebit) limfogennym ili gematogennym putem. Eshche odna vozmozhnaya prichina vozniknoveniya peritonita -- popadanie mikroflory v bryushnuyu polost' pri pronikayushchih povrezhdeniyah matki i vlagalishcha (perforaciya i/razryv matki, posle kesareva secheniya i dr.). Vospalitel'nyj process mozhet zahvatyvat' polost' taza, vyzyvaya tak nazyvaemyj pel'veoperitonit, no mozhet i rasprostranyat'sya na bol'shuyu chast' poverhnosti bryushiny, i togda voznikaet razlitoj peritonit. Razlitoj peritonit ginekologicheskogo proishozhdeniya protekaet tak zhe, kak i peritonit pri drugih naibolee chastyh istochnikah infekcii. Pel'veoperitonit protekaet otnositel'no dobrokachestvenno. Nablyudayushchiesya v nachale bolezni tupye boli vnizu zhivota, napryazhenie myshc perednej bryushnoj stenki, vysokaya temperatura tela pod vliyaniem massivnoj antibiotikoterapii cherez nekotoroe vremya umen'shayutsya, ekssudat podvergaetsya rassasyvaniyu, nastupaet vyzdorovlenie. Pri progressirovanii pel'veoperitonita postepenno narastayut boli, poyavlyayutsya simptomy gnojnoj intoksikacii, vyrazhennaya gipertermiya. V etom sluchae pokazano hirurgicheskoe lechenie. Specificheskij pel'veoperitonit chashche obuslovlen gonokokkovoj floroj. U 15% vseh bol'nyh gonoreej razvivaetsya pel'veoperitonit. Mikroby pronikayut v bryushnuyu polost' iz porazhennyh gonoreej pridatkov matki. Process, kak pravilo, ne vyhodit za predely polosti taza. Pri etom voznikayut intensivnye boli vnizu zhivota, tenezmy, zhidkij stul, povyshaetsya temperatura tela. ZHivot vzdut, pri pal'pacii vyyavlyayut napryazhenie myshc perednej bryushnoj stenki, polozhitel'nyj simptom SHCHetkina -- Blyumberga. Pri rektal'nom i vaginal'nom issledovanii vyyavlyayut priznaki vospaleniya tazovoj bryushiny, iz vlagalishcha otmechayut serozno-gnojnye vydeleniya. Bakteriologicheskoe issledovanie podtverzhdaet diagnoz. Lechenie: medikamentoznoe pri gonorejnom peritonite. Naznachayut holod na zhivot, dezintoksikacionnuyu i antibakterial'nuyu terapiyu, vozvyshennoe polozhenie tulovishcha v krovati. Prognoz: blagopriyatnyj. OPUHOLI BRYUSHINY Opuholi bryushiny byvayut dvuh vidov pervichnye i vtorichnye (pri metastazirovanii drugih zlokachestvennyh opuholej -- karcinomatoz). Pervichnye opuholi bryushiny nablyudayutsya ochen' redko K dobrokachestvennym opuholyam otnosyat fibromy, nejro-fibromy, angiomy i dr., k zlokachestvennym -- mezoteliomu. Lechenie: hirurgicheskoe -- udalenie dobrokachestvennyh opuholej bryushiny v predelah zdorovyh tkanej. Pri karcinomatoze bryushiny hirurgicheskoe lechenie nevozmozhno. Pri lokalizovannyh formah mezoteliomy radikal'noe udalenie opuholi daet izlechenie bol'nogo. Pri diffuznyh formah hirurgicheskoe lechenie ne pokazano. Prognoz: plohoj, kak i pri karcinomatoze bryushiny. ZABRYUSHINNOE PROSTRANSTVO Zabryushinnoe prostranstvo speredi ogranicheno zadnej parietal'noj bryushinoj, szadi myshcami zadnej bryushnoj stenki, vystlannymi vnutribryushnoj fasciei, sverhu--diafragmoj, snizu--mysom krestca i pogranichnoj liniej taza, nizhe kotoroj ono perehodit v podbryushinnoe prostranstvo malogo taza Zabryushinnoe prostranstvo vypolneno zhirovoj kletchatkoj i ryhloj soedinitel'noj tkan'yu, v kotoryh raspolozheny zabryushinnye organy pochki, nadpochechniki, mochetochniki. podzheludochnaya zheleza, aorta i nizhnyaya polaya vena Dlya udobstva vydelyayut v sostave zabryushinnoj kletchatki okolopochechnoe kletchatoe prostranstvo (paranefral'naya kletchatka) i okoloobodochnoe (paracolon), tak kak imenno v etih otdelah chasto voznikayut skopleniya gnoya. POVREZHDENIYA TKANEJ ZABRYUSHINNOGO PROSTRANSTVA Naibolee chastyj vid travmy -- zabryushinnye gematomy, voznikayushchie pri pryamyh travmah poyasnichnoj oblasti, zhivota, padenii s vysoty bez povrezhdeniya i s povrezhdeniem kostej i vnutrennih organov. Klinika zabryushinnoj gematomy zavisit ot kolichestva izlivshejsya krovi, a takzhe ot haraktera povrezhdeniya kostej i vnutrennih organov Pri nebol'shih gematomah na pervoe mesto vystupayut simptomy porazheniya vnutrennih organov (pri sochetan-noj travme). Obshirnye gematomy obychno dayut kartinu shoka i vnutrennego krovotecheniya, simptomy razdrazheniya bryushiny i pareza kishechnika. Diagnoz: dovol'no slozhen, osobenno pri sochetannoj travme zabryushinnoj gematomy s povrezhdeniem vnutrennih organov. Pri obzornoj rentgenografii mozhno vyyavit' nechetkost' kontura pod-vzdoshno-poyasnichnoj myshcy, smeshchenie teni pochki ili obodochnoj kishki. Lechenie: medikamentoznoe (bor'ba s shokom i krovopoterej, normalizaciya narushennyh funkcij vnutrennih organov) pri zabryushinnyh gematomah. Pri podozrenii na povrezhdenie organov zabryushinnogo prostranstva i osobenno krupnyh sosudov pokazana lyumbotomiya i reviziya zabryushinnogo prostranstva. GNOJNO-VOSPALITELXNYE ZABOLEVANIYA ZABRYUSHINNOJ KLETCHATKI Abscessy, flegmony voznikayut kak oslozhnenie vospalitel'nyh zabolevanij zabryushinno raspolozhennyh organov: retroperitoneal'no raspolozhennogo cherveobraznogo otrostka, pochki. Krome togo, infekciya mozhet pronikat' gematogennym i limfogennym putem iz bolee otdalennyh gnojnyh ochagov Vydelyayut parakolity, paranefrity i flegmony sobstvenno zabryushinnoj kletchatki. Klinika gnojnikov zabryushinnoj kletchatki raznoobrazna, chto obŽyasnyaet opredelennye trudnosti v diagnostike. Na pervoe mesto vystupayut obshchie simptomy gnojnogo processa -- vysokaya temperatura tela, oznoby, tahikardiya, uvelichenie kolichestva lejkocitov v krovi, uvelichenie SO| Po mere formirovaniya gnojnika i uvelicheniya ego v razmerah poyavlyayutsya boli v poyasnichnoj oblasti, bokovyh otdelah zhivota ili v glubine bryushnoj polosti (pri parakolite). Pri kontakte gnojnika s podvzdoshno-poyasnichnoj myshcej razvivaetsya sgibatel'naya kontraktura bedra. Pri proryve zabryushinnogo abscessa cherez bryushinu voznikaet peritonit. V diagnostike pomogaet rentgenologicheskoe issledovanie, hotya pri etom trudno vyyavit' pryamye simptomy gnojnoj polosti. Sushchestvennuyu pomoshch' mozhet okazat' ul'trazvukovaya eholokaciya. Lechenie: medikamentoznoe pri otsutstvii simptomov gnojnogo rasplavleniya tkanej; pri vyyavlenii abscessa ili flegmony-- pokazano shirokoe vskrytie i drenirovanie gnojnika lyumbotomicheskim dostupom. OPUHOLI Vydelyayut chetyre gruppy opuholej: mezenhimal'nogo, nejrogennogo proishozhdeniya, teratomy i kisty. Opuholi byvayut dobrokachestvennymi (fibroma, lipoma, nevrinoma, lejomioma) i zlokachestvennymi (sarkomy razlichnogo gistologicheskogo tipa). U 15% detej opuholi voznikayut v vozraste do 10 let. Diagnostika: dostatochno slozhna, tak kak klinicheskie proyavleniya zabryushinnyh opuholej poyavlyayutsya dovol'no pozdno, kogda opuhol' vyzyvaet sdavlenie togo ili drugogo organa s narusheniem ego funkcii. Inogda bol'nye sami vpervye opredelyayut u sebya opuhol' v zhivote. Dlya postanovki diagnoza neobhodimo tshchatel'noe issledovanie organov bryushnoj polosti (rentgenografiya zheludka, irrigoskopiya, urografiya, angiografiya) dlya isklyucheniya pervichnogo ochaga v odnom iz etih organov i vyyavleniya stepeni ego smeshcheniya opuhol'yu. Primenyayut rentgenologicheskoe issledovanie v usloviyah retropnevmoperitoneuma. Bol'shuyu cennost' imeet ul'trazvukovaya eholokaciya i komp'yuternaya tomografiya. Lechenie: hirurgicheskoe, a zlokachestvennyh opuholej kombinirovannoe (hirurgicheskoe i luchevoe). Prognoz: otnositel'no blagopriyatnyj pri dobrokachestvennyh opuholyah, no eti opuholi sklonny k recidivirovaniyu, chto trebuet povtornyh vmeshatel'stv. S kazhdym recidivom opuholi vozmozhnost' malignizacii vozrastaet. Pri zlokachestvennyh opuholyah prognoz plohoj. V zabryushinnom prostranstve mogut raspolagat'sya takzhe opuholi, ishodyashchie iz organov, raspolozhennyh retroperitoneal'no. Sredi nih naibolee chasty opuholi pochek i nadpochechnikov. Opuholi pochek i mochevyvodyashchih putej otnosyat k urologicheskim zabolevaniyam, poetomu v dannom razdele budut opisany lish' opuholi nadpochechnikov. V svyazi s tem chto nadpochechnik yavlyaetsya organom, produciruyushchim gormony, to i opuholi, razvivayushchiesya iz ego tkani, obladayut gormonal'noj aktivnost'yu. Naibolee chasto vstrechayutsya: kortikosteroma, androsteroma, kortikoesteroma, al'dosteroma, smeshannye opuholi kory nadpochechnikov, feohromocitoma.. Vse eti vidy opuholej mogut byt' kak dobrokachestvennymi, tak i zlokachestvennymi. Kortikosteroma razvivaetsya iz puchkovoj zony kory nadpochechnika, opuholevaya tkan' v izbytke produciruet kortizol. Zabolevayut chashche zhenshchiny (pochti 80%) v vozraste 20--40 let. Klinicheskaya kartina: preobladayut simptomy, harakternye dlya bolezni Icenko -- Kushinga -- ozhirenie, gipertrihoz (u zhenshchin poyavlyaetsya rost borody i usov), voznikayut polosy rastyazheniya na kozhe grudi i zhivota, narusheniya polovoj funkcii -- dismenoreya, amenoreya. Pochti u vseh bol'nyh vyyavlyayut arterial'nuyu gipertoniyu; neredko razvivaetsya saharnyj diabet (steroidnyj saharnyj diabet). U mnogih bol'nyh opredelyayut narusheniya psihiki, chto vyrazhaetsya chashche vsego v depressii. Diagnoz: reshayushchaya rol' prinadlezhit izucheniyu koncentracii urovnya 17-kortikosteroidov (17-KS) v krovi i moche. Pri kortikosterome etot pokazatel' znachitel'no povyshen, osobenno pri zlokachestvennom haraktere opuholi. Lechenie: hirurgicheskoe -- udalenie opuholi (kortikosteromy). Androsteroma razvivaetsya iz setchatoj zony kory nadpochechnika. Klinicheskaya kartina: chrezmernaya produkciya andro-genov. Zabolevanie voznikaet v molodom i zrelom vozraste. CHashche boleyut zhenshchiny. V detskom vozraste u devochek poyavlyaetsya gipertrihoz, uskoryaetsya rost, chrezmerno razvivaetsya muskulatura, golos stanovitsya nizkim, grubym. U mal'chikov nastupaet prezhdevremennoe polovoe sozrevanie, harakterno takzhe usilenie razvitiya muskulatury, nevysokij rost, korotkie nizhnie konechnosti. U zhenshchin zabolevanie proyavlyaetsya simptomami maskulinizacii s poyavleniem muzhskih polovyh priznakov -- umen'shenie podkozhnogo zhirovogo sloya, usilenie razvitiya muskulatury, atrofiya molochnyh zhelez, narusheniya menstrual'noj funkcii; chasto voznikaet girsutizm. Pri issledovanii gormonal'nogo profilya bol'nogo obrashchaet na sebya vnimanie ogromnoe soderzhanie 17-KS v moche. Dlya opredeleniya lokalizacii opuholi primenyayut retropnevmoperitoneum s posleduyushchej rentgenografiej, angiografiyu, komp'yuternuyu tomografiyu. Lechenie: hirurgicheskoe Kortikoesteroma (feminiziruyushchaya opuhol' kory nadpochechnika) vstrechaetsya dovol'no redko V osnove bolezni lezhit giperprodukciya tkan'yu opuholi estrogenov. U devochek bolezn' proyavlyaetsya uskoreniem fizicheskogo razvitiya s rannim polovym sozrevaniem, u mal'chikov--otstavaniem v polovom razvitii. U muzhchin vyyavlyayut simptomy feminizacii -- ginekomastiyu, raspredelenie zhirovoj kletchatki po zhenskomu tipu, otsutstvie volos na lice, povyshenie tembra golosa, narusheniya polovoj funkcii U zhenshchin gormonal'nye proyavleniya opuholevogo rosta klinicheski ne vyrazheny V moche vyyavlyayut uvelichenie koncentracii estrogenov. Lechenie: hirurgicheskoe. Al'dosteroma (pervichnyj giperal'dosteronizm, sindrom Konna) razvivaetsya iz klubochkovoj zony kory nadpochechnika U podavlyayushchego bol'shinstva bol'nyh opuhol' nosit dobrokachestvennyj harakter i lish' u 5% vyyavlyayut zlokachestvennyj harakter rosta. Opuholevaya tkan' vyrabatyvaet v izbytochnom kolichestve al'dosteron. Zabolevanie chashche porazhaet zhenshchin zrelogo vozrasta. Simptomy al'dosteromy raznoobrazny. Sredi nervno-myshechnyh simptomov naibolee chasto vyyavlyayut myshechnuyu slabost', parestezii, sudorogi. Sredi pochechnyh simptomov naibolee chasto nablyudayutsya poliuriya, nikturiya, gipostenuriya V svyazi s poterej bol'shogo kolichestva zhidkosti s mochoj razvivaetsya zhazhda Odin iz osnovnyh simptomov al'dosteromy -- gipertoniya. Znachitel'nye narusheniya vyyavlyayutsya v vodno-elektrolitnom obmene. Dlya etogo zabolevaniya harakterna gipokaliemiya, gipernatriemiya, gipohloremiya. Pri issledovanii kislotno-shchelochnogo sostoyaniya vyyavlyayut metabolicheskij alkaloz. |kskreciya kaliya s mochoj uvelichena, natriya -- snizhena. Tipichnye priznaki elektrolitnyh rasstrojstv i prezhde vsego gipokaliemii vyyavlyayut na elektrokardiogramme. V moche obnaruzhivayut povyshennoe soderzhanie al'dosterona. Pri etom aktivnost' renina plazmy krovi znachitel'no snizhena. Lechenie: hirurgicheskoe. Feohromocitoma razvivaetsya iz mozgovogo sloya nadpochechnika ili hromaffinnoj tkani v oblasti vegetativnyh nervnyh spletenij Opuhol' mozhet byt' odinochnoj i mnozhestvennoj, dobrokachestvennoj i zlokachestvennoj. Zabolevanie chashche voznikaet v zrelom vozraste u muzhchin primerno odinakovo chasto. Imeyutsya soobshcheniya o semejnom haraktere feohromocitomy Klinicheskaya kartina: zabolevanie. obuslovleno giperprodukciej tkan'yu opuholi adrenalina i noradrenalina. Kardinal'nym simptomom feohromocitomy yavlyaetsya gipertoniya, kotoraya mozhet byt' dvuh tipov -- stabil'noj i paroksizmal'noj, v svyazi s chem i vydelyayut sootvetstvuyushchie tipy klinicheskogo techeniya bolezni. Sistolicheskoe arterial'noe davlenie dostigaet dovol'no vysokogo urovnya -- do 250 mm rt. st. i vyshe. Dlitel'naya arterial'naya gipertoniya privodit k patologicheskim izmeneniyam vo vnutrennih organah, kotorye analogichny takovym i pri essencial'noj gipertonii. Diagnoz: vedushchaya rol' v ustanovlenii diagnoza feohromocitomy prinadlezhit issledovaniyu koncentracii kateholaminov v moche. Giperprodukciya noradrenalina i povyshenie ekskrecii etogo gormona s mochoj pri normal'noj koncentracii adrenalina harakterny dlya ekstraadrenalovoj lokalizacii opuholi. Odnovremennoe povyshenie koncentracii oboih gormonov v moche bolee harakterno dlya nadpochechnikovoj lokalizacii opuholi Na praktike dovol'no chasto ispol'zuyut opredelenie koncentracii vanilil-mindal'noj kisloty v moche. |ta kislota yavlyaetsya metabolitom oboih gormonov, i ee koncentraciya v moche v neskol'ko desyatkov raz prevyshaet koncentraciyu adrenalina i noradrenalina Dlya feohromocitomy harakterno znachitel'noe uvelichenie koncentracii vanilil-mindal'noj kisloty v moche. Lechenie: hirurgicheskoe -- udalenie opuholi (feohromocitomy) . SODERZHANIE SHeya. SHCHitovidnaya zheleza i parashchitovidnye zhelezy O.S.SHkrob, V.A.Golubkov SHeya Poroki razvitiya Povrezhdeniya organov shei Abscessy i flegmony shei SHCHitovidnaya zheleza Metody issledovaniya |ndemicheskij i sporadicheskij zob Tireotoksikoz Vospalitel'nye zabolevaniya Opuholi shchitovidnoj zhelezy Parashchitovidnye zhelezy i ih zabolevaniya Grudnaya stenka. Molochnaya zheleza. O.S.SHkrob, A.M. Kulakova Grudnaya stenka Ostrye vospalitel'nye zabolevaniya grudnoj stenki Hronicheskie specificheskie vospalitel'nye zabolevaniya grudnoj stenki Opuholi grudnoj stenki Molochnaya zheleza Metody issledovaniya Special'nye metody issledovaniya Poroki razvitiya molochnoj zhelezy Povrezhdeniya molochnoj zhelezy Nespecificheskie vospalitel'nye zabolevaniya molochnoj zhelezy Hronicheskie specificheskie vospalitel'nye processy molochnoj zhelezy Narushenie laktacii Disgormonal'naya giperplaziya molochnoj zhelezy Dobrokachestvennye opuholi molochnoj zhelezy 3lokachestvennye opuholi molochnoj zhelezy Rak molochnoj zhelezy Sarkoma molochnoj zhelezy Traheya. Legkie. Plevra. O.S.SHkrob Metody issledovaniya Funkcional'nye metody issledovaniya Poroki razvitiya trahei Travmaticheskie povrezhdeniya trahei Vospalitel'nye zabolevaniya trahei Stenozy trahei Traheopishchevodnye svishchi Opuholi trahei Poroki razvitiya legkih Poroki razvitiya bronhov i parenhimy legkogo Poroki razvitiya sosudov legkih Povrezhdeniya legkih Zabolevaniya legkih Specificheskie vospalitel'nye zabolevaniya legkih Gnojnye zabolevaniya legkih Abscess i gangrena legkogo Hronicheskij abscess legkogo Stafilokokkovaya destrukciya legkogo Bronhoektaticheskaya bolezn' Kisty legkogo |hinokokk legkogo Dobrokachestvennye opuholi legkogo Rak legkogo Plevra Travmaticheskie povrezhdeniya plevry |mpiema plevry (ostraya) Hronicheskaya empiema plevry Opuholi plevry Zlokachestvennye opuholi plevry Sredostenie. M.I.Kuzin,N.M.Kuzin Povrezhdenie sredosteniya Vospalitel'nye zabolevaniya Opuholi i kisty sredosteniya Metody issledovaniya Klinika, diagnostika i lechenie otdel'nyh form opuholej i kist sredosteniya Serdce. Perikard. M.I.Kuzin,A.N.Kajdash,L.V.Uspenskij Special'nye metody issledovaniya Obespechenie operacij na serdce i krupnyh sosudah Raneniya serdca i perikarda Vrozhdennye poroki serdca Priobretennye poroki serdca Hronicheskaya ishemicheskaya bolezn' serdca Perikardity Ostrye perikardity Hronicheskie perikardity Aorta i perifericheskie arterii. O.P.Kurguzov Special'nye metody issledovaniya Travmy arterij konechnostej Vrozhdennye poroki razvitiya sosudov Anevrizmy aorty i arterij Okklyuzionnye porazheniya vetvej dugi aorty Hronicheskie narusheniya visceral'nogo krovoobrashcheniya Vazorenal'naya gipertenziya Zabolevaniya arterij nizhnih konechnostej Obliteriruyushchij endarteriit Obliteriruyushchij trombangiit (bolezn' Byurgera) Obliteriruyushchij ateroskleroz (arterioskleroz) Diabeticheskaya angiopatiya nizhnih konechnostej Trombozy i embolii Ostraya neprohodimost' bifurkacii aorty i magistral'nyh arterij konechnostej Veny i limfaticheskie sosudy konechnostej Vrozhdennye venoznye displazii (fleboangiodisplazii) Povrezhdeniya magistral'nyh ven konechnostej Varikoznoe rasshirenie ven nizhnih konechnostej Ostryj tromboflebit poverhnostnyh ven Ostrye trombozy glubokih ven nizhnih konechnostej Ostryj tromboz podklyuchichnoj veny (sindrom Pedzheta -- SHrettera - Kristelli) Posttromboflebiticheskij sindrom Bolezni limfaticheskih sosudov Pishchevod. O.S.SHkrob, L.V.CHistov Special'ny