тиворечие с недостаточной ролью отца в обеих семьях, дефицитом общения с ним или его фактическим отсутствием. Подобной диспозиции в семейных отношениях способствует и односторонне преобладающий характер женского влияния в семье, обусловленный доминированием матери и бабушки в родительских и прародительских семьях, прежде всего в воспитании детей. Таким образом, мы имеем дело с базисным, или исходным, конституционально-средовым конфликтом при неврозах у детей. Дата рождения, количество детей в семье и порядок рождения. В литературе имеются указания на выделяющиеся месяцы рождения детей, впоследствии заболевающих психическими заболеваниями. В отношении неврозов нами проанализированы даты рождения у 356 детей и подростков. Не обнаружено существенного преобладания дат рождения по месяцам или временам года. Дети с неврозами - часто единственные дети в семье, и в их воспитании наблюдается больше отклонений, чем при наличии нескольких детей (Гарбузов В. И., 1978; Антонов А. И., 1980; Манова-Томова В. С., 1981). Относительно больше единственных детей у взрослых с истерическим неврозом (Федоров А. П., 1978). Единственных детей в наших наблюдениях - 62%, мальчиков - 61%, девочек - 64%. Для сравнения с контрольной группой, в которую входили и нервные дети и которая состояла из 762 детей и подростков 8-15 лет /3/, использовалась аналогичная возрасту выборка детей, больных неврозами. Единственных детей при неврозах и в контроле будет соответственно 62 и 40%, мальчиков - 61 и 42%, девочек - 64 и 39%. Все различия достоверны. Практически различия будут еще большими, если учесть определенный процент детей с неврозами в контрольной группе. Таким образом, количество единственных детей достоверно больше в семьях, где они больны неврозом. В свою очередь, единственных детей достоверно больше в семьях больных неврастенией, истерическим неврозом и неврозом страха. Максимальные различия в этом отношении наблюдаются у мальчиков, больных неврастенией и истерическим неврозом, что объясняет характерный для них завышенный уровень притязаний и эгоцентризм. Если в семье несколько детей и один из них болен неврозом, то представляет интерес порядок их рождения. По данным литературы, большая опасность невротизации отводится первенцу - старшему ребенку в семье, у которого более низкая адаптация, чем у последующих детей (Христозов X. и др., 1976). Первенцы более зависимы и внушаемы, подвержены боязни утраты родительского внимания, склонны к чувству вины и враждебности; у них больше проблем, связанных со страхами и колебаниями настроения (Thurstone L., Jenkins R., 1931). Разработанный нами вопросник невротического типа реагирования из 36 пунктов предназначен для использования в школьном, главным образом подростковом, возрасте. Ответы получены у 762 школьников 8-15 лет (1-й класс исключен из-за трудностей письменного ответа на анкету). Нас интересовали различия по среднему баллу между группами опрошенных, которые были единственными в семье, первенцами (старшими) или вторыми (младшими) детьми. Достоверно больший балл невротизации набрали девочки-первенцы, т. е. старшие в семье по сравнению с младшими детьми. У мальчиков подобные различия представлены тенденцией. Степень невротизации единственных детей приближается к невротизации первенцев; у мальчиков единственные дети более невротичны, чем младшие (вторые) дети в семье. На основании изучения общей выборки детей и подростков 8-15 лет можно утверждать о преобладании невротического типа реагирования у первенцев - старших и единственных детей в семье. Группа детей с неврозами состояла из 100 семей с двумя детьми, один из которых болен неврозом (53 семьи мальчиков и 47 семей девочек). Другой ребенок, как правило, относительно здоров в нервно-психическом отношении. Среди мальчиков, больных неврозом, первенцев, т. е. старших детей в семье, - 55%, среди девочек - 53%. При наличии двух мальчиков в семье больных первенцев будет больше - 64%, т. е. если в семье рождаются мальчики, то первый из них более уязвим в нервно-психическом отношении. Мы видим, что риск невротического заболевания существует как у первенцев, так и у вторых детей. Значимым для изучаемой проблемы будет желанность или нежеланность одного из детей, отсутствие или избыток любви к нему, а также неприятие каких-то черт его темперамента и характера. Нежеланными чаще оказываются вторые (младшие) дети в семье. Из них большинство составляют мальчики. Наибольшая вероятность неприятия существует у вторых мальчиков в семье. Поскольку родители хотят девочку, их отношение к младшему сыну, как к девочке, фрустрирует его, создавая невротическую проблему личностного развития. Заметим, что невроз может возникнуть как у старших, желанных мальчиков в семье при требовательно-принципиальном отношении родителей, так и у младших, нежеланных мальчиков в условиях их чрезмерной опеки. Проблемная ситуация возникает также, когда в семье рождается вторая девочка. Переживая менее травматично это событие, чем появление второго мальчика, родители тем не менее относятся к младшей дочери подчеркнуто требовательно, как следовало бы в их представлении относиться к мальчику. Не составляют исключения и ситуации, когда озабоченные своим здоровьем и уставшие от стрессов родители опасаются иметь еще детей из-за риска дальнейшего повышения нервно-психического напряжения. Тогда случайное появление второго ребенка воспринимается как обуза, как нечто осложняющее жизнь. Одна из матерей охарактеризовала подобное состояние в следующих словах: "Самое худшее, что мне случилось совершить, это... родить на старости лет второго ребенка". Другая мать при разговоре на эту тему сказала: "Я - максималист. Все силы отдаю мужу, дочери и боюсь, что у меня не хватит сил еще на одного ребенка". Наиболее патогенной оказывается ситуация, когда доминирующая в семье мать, полностью удовлетворенная похожей на нее дочерью, не стремится больше иметь детей. Случайная беременность не заканчивается абортом только потому, что на рождении ребенка настаивает отец. Появляющийся мальчик походит на отца и встречает еще большее эмоциональное неприятие матери в виде недостатка чуткости, внимания и любви. Обладая неблагоприятными чертами характера, она излишне формально и строго, если не деспотично, относится к сыну, являющемуся для нее чем-то вроде изгоя или "козла отпущения" для вытеснения неприязненных чувств к мужу. Последний чрезмерно занят, часто отсутствует в семье (командировки, работа по найму, длительные рейсы) и не может уделять сыну необходимого внимания, своевременно стабилизировать его проблемы психического и полового развития. Обычно этим пониженного питания мальчикам, производящим впечатление "заморыша", свойственны страхи, энурез и психосоматические расстройства, нередко в виде бронхиальной астмы. Нежеланность рождения ребенка, а точнее - преждевременность его появления, возможна и в отношении старшего (первенца) в семье, особенно когда он мешает реализации профессиональной карьеры у честолюбивых, эгоцентричных родителей. В целом, у первенцев больше риск быть нежеланным в семье, в то время как у младших (вторых) больше риск быть непринятым по полу. Таким образом, чтобы ответить на вопрос о причинах более частой невротизации первых или вторых детей в семье, следует учесть разнообразные, каждый раз индивидуально значимые патогенные факторы, обусловленные прежде всего отношением родителей к детям. Глава 2 СВОЕОБРАЗИЕ ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ В. Н. Мясищев отмечал, что правильное понимание невроза как болезни развития личности требует понимания личности человека и закономерностей ее развития (Мясищев В. Н., 1960). В данном разделе раскрывается своеобразие раннего психического развития детей, впоследствии заболевающих неврозами. В общепринятом значении это - анамнез их жизни, раскрываемый посредством стандартизованного интервью с родителями. Помимо этого, характеристики раннего развития детей и самочувствия матери фиксировались вопросником из 500 пунктов. Антенатальные патогенные факторы. Проанализируем данные, полученные у 218 родителей детей с неврозами и 56 родителей детей, здоровых в нервно-психическом отношении /4/. До наступления беременности семейная обстановка у первой группы родителей в силу разных причин была более неблагоприятной, в основном из-за неуверенности в прочности брака. Более часто, чем в норме (р<0,001), встречаются заболевания половой сферы, в основном у тех женщин, чьи дети впоследствии заболевают истерическим неврозом. Несмотря на отсутствие предохранения, беременность не возникала в течение нескольких лет у 36% женщин, в норме - у 14% (р<0,001). Задержка объясняется главным образом нервным состоянием женщины и ее невротическим состоянием. Сопутствующие функциональные нарушения в диэнцефальной области мозга оказывают тормозящее влияние на центры гипоталамуса, регулирующие циклическую продукцию лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов. В большинстве случаев беременность - первая по счету. Во время беременности большинство женщин (59%) испытывают состояние эмоционального стресса. Он проявляется плохой переносимостью ожидания, тревожностью, внутренней напряженностью в условиях продолжающихся семейных проблем, общей неустроенности, волнений при сдаче экзаменов и зачетов во время учебы в институте. Фактически частота стресса при беременности будет выше, если учитывать и отрицательное отношение к ней у некоторых, еще не подготовленных к рождению ребенка и ориентированных на исполнение профессиональных обязанностей, женщин. По сравнению с другими неврозами стресс достоверно более выражен у матерей, чьи дети заболеют неврозом страха. Во всех случаях стресс у матерей встречается достоверно более часто, чем в норме. Вероятность самопроизвольного аборта составляет 20%, в норме - 18%. При неврозе страха у детей она отмечается достоверно чаще, чем при остальных неврозах. Нет значимых различий и по сравнению с нормой токсикозов первой и второй половины беременности. Следовательно, ведущими патогенными факторами беременности у матерей детей, заболевающих неврозами, являются как ее задержка под влиянием стресса, так и наличие самого стресса при беременности. В большей степени антенатальные патогенные факторы выражены в семьях мальчиков. Перинатальные патогенные факторы. Роды в большинстве случаев наступают в срок. Преждевременные и поздние (на 2 нед. и больше) роды встречаются в 32%; преждевременные - в 19%, поздние - в 13%. Преждевременные роды достоверно чаще наблюдаются среди нежеланных детей. У каждой второй женщины при родах отмечается выраженная слабость родовой деятельности и возникает необходимость в ее искусственной стимуляции. Отсутствие крика при рождении фиксируется у 21% мальчиков и 9% девочек. Как правило, это связано с общей слабостью, "усталостью" новорожденного, являющейся откликом на патологию родовой деятельности у матери. Различное по продолжительности отсутствие крика у новорожденного, как и патология родов в целом, наблюдается чаще у матерей, находящихся во время беременности в состоянии эмоционального стресса (соответственно р<0,001 и 0,05). Если у мальчиков отсутствие крика чаще всего встречается при сангвиническом и холерическом темпераменте, то у девочек - при флегматическом темпераменте. Патология родов у матерей достоверно более выражена при неврастении у детей. Перенесенная внутриутробно и в родах гипоксия, по нашим наблюдениям, нередко обостряет в дальнейшем механическую память у детей. Это дает основание честолюбивым родителям помещать их в языковые и музыкальные школы. Однако церебрастенически обусловленные общая невыносливость и повышенная возбудимость мешают усвоению материала, создавая перенапряжение нервно-психических сил по неврастеническому типу. Возраст матери при рождении детей - в среднем 28 лет, отца - 31 год, что превышает норму. Наиболее молодые матери и отцы - при последующем развитии у детей неврастении, наиболее "пожилые" отцы - при неврозе страха у детей. Молодые родители обычно более резки и нетерпеливы в своих требованиях, чаще физически наказывают детей, чем старшие по возрасту, но более беспокойные и опекающие родители. Масса тела детей при рождении составляет в среднем 3260 г, не отличаясь от нормы. Постнатальные патогенные факторы. Грудное вскармливание достаточно продолжительное и составляет в среднем 6 мес. Проблемы грудного вскармливания, если они есть, чаще представлены при неврозе страха. Эмоциональный стресс у матери в первый год жизни ребенка не уменьшается, а возрастает, выявляясь у 82% матерей. В норме он достоверно менее выражен. В ряде случаев стресс возникает после родов, явившихся сверхсильным психогенным раздражителем, и проявляется заторможенностью матери, что препятствует своевременным эмоциональным и речевым контактам с ребенком. Ведущая причина стресса в каждой второй семье - конфликтные отношения с мужем. Если он не хотел ребенка, то пока еще неофициальный разрыв супружеских отношений особенно тяжело сказывается на нервном состоянии матери. Грудной ребенок легко перенимает беспокойство матери, отвечая срыгиваниями, криком, беспокойным сном и сниженным аппетитом. В максимальной мере стресс представлен у матерей детей с неврозом страха. Достаточно часто встречается и беспокойство матери в отношениях с детьми. При неврозах у детей оно достоверно чаще, чем в норме, особенно в отношении дочерей (р<0,001) /5/. Последнее объясняется аффективно заостренным уровнем материнского инстинкта к ребенку того же пола. Подтверждает это и меньший уровень ранней заботы о мальчиках по сравнению с нормой (р<0,01) при отсутствии различий заботы о девочках. Закономерным следствием стресса матери и ее беспокойства будет появление у детей в первые годы жизни ответного беспокойства, даже при кратковременном отсутствии матери. Невропатия. В настоящем она квалифицируется как аномалия нервно-психического развития, этиологически связанная либо с генетическим фактором, либо с экзогенными воздействиями во внутриутробном периоде (Ковалев В. В., 1979). В основе невропатии лежит функциональная недостаточность вегетативной регуляции (Кириченко Е. И., Журба Л. Т., 1976; Гарбузов В. И. и др., 1977), и в последующем она имеет корреляцию с неврозами (Лебедев С. В., 1979). В генезе невропатии определенную роль играют переживания матери во время беременности. Невропатия в наших наблюдениях расценивается как общая нервная ослабленность конституционально-антенатального плана. Можно выделить следующие ее признаки: - повышенная нервная чувствительность в виде склонности к проявлению аффекта, эмоциональных расстройств и беспокойства; - нервная ослабленность в виде общей невыносливости, легкой утомляемости в условиях повышенной нервно-психической нагрузки, а также при шуме, духоте, ярком свете; - нарушения сна: поверхностный, чуткий, беспокойный или чрезмерно глубокий; затрудненное засыпание, уменьшенная потребность в дневном сне (отказ от него в 2-3 года); - вегетососудистая дистония в результате дисфункции высших вегетативных центров. Проявляется артериальной гипотензией, плохим самочувствием при колебаниях барометрического давления, сосудистыми спазмами (головными болями), спазмами слизистых (ложным крупом, бронхиальной астмой, рвотами), а также повышенной потливостью, ознобами, сердцебиениями и неустойчивостью пульса; - соматическая ослабленность вследствие снижения реактивности организма и его защитных иммунных сил. Проявляется частыми заболеваниями типа ОРВИ, хроническими тонзиллитами, трахеитами и бронхитами с астматическим компонентом, замедленным выздоровлением и длительным субфебрилитетом. Здесь же следует отметить частое появление грыж (особенно пупочной и паховой) и аденоидов; - диатезы (экссудативно-катаральный, лимфатический и нервно-артритический) как проявления нарушенного обмена веществ и аллергии. У этих детей наблюдаются пониженное питание, бледность или повышенная масса тела, пастозность. В грудном возрасте типичны опрелости и зуд, в дальнейшем - аллергические реакции типа крапивницы и ангионевротического отека Квинке. Возможен переход экссудативно-катарального диатеза в нейродермит в условиях повышенной нервной нагрузки. Типична ферментативная недостаточность как следствие общего нарушения обмена веществ. Ввиду ограниченного выделения пищеварительных соков и пониженной массы тела количество физиологически усваиваемой пищи невелико и аппетит, в целом, снижен. Только в подростковом возрасте аппетит постепенно выравнивается, но сохраняется лабильная реакция желудочно-кишечного тракта (легкость возникновения тошноты и рвоты); - психомоторные, конституционально обусловленные нарушения типа энуреза, тиков и заикания. Они часто сменяют друг друга, что лишний раз заостряет внимание на лежащей в их основе невропатии. На рентгенограмме черепа выявляется подчеркнутый сосудистый рисунок; на ЭЭГ - общие, нерезко выраженные диффузные изменения. Невропатия встречается у 56% детей, больных неврозами (у мальчиков - 60%, у девочек - 50%); достоверно чаще, чем в норме (р<0,001). У девочек невропатия достоверно часто преобладает при неврозе страха, у мальчиков - при истерическом неврозе. Отдельные симптомы невропатии могут не иметь столь очевидных различий при неврозах, например вегетососудистая дистония, несмотря на ее достоверно высокий уровень по сравнению с нормой. Вопреки мнению о распространенности страхов при невропатии, их индекс (среднее число) не различается у детей при невропатии и без нее. То же самое можно сказать и в отношении тревожности, тормозимости и возбудимости. Вероятность появления невропатии достоверно повышается при наличии эмоционального стресса матери во время беременности (р<0,01). Изложенное дает основания квалифицировать невропатию не как причину неврозов, а как предрасполагающий фактор, наряду со своеобразием характера детей. Основная патогенная роль невропатии заключается в болезненном изменении реактивности организма, ослаблении его защитных сил и адаптивных возможностей. В результате воздействие стресса становится более патогенным и, главное, соматотропным. Нерезко выраженные признаки невропатии уменьшаются в течение первых лет жизни, иногда проявляясь в виде психомоторных нарушений типа диуреза, заикания и тиков. В эти же годы "камнем преткновения" в отношениях между родителями и детьми являются невропатически обусловленные проблемы сна, еды и частых заболеваний. В отношении сна это проявляется неустанной борьбой с ребенком из-за отсутствия у него дневного сна с 1,5-2 лет. Фактически же потребность в дневном сне уменьшается за счет его измененного биоритма, нарастающей физической и познавательной активности и повышения возбудимости. Проблема еды выражается в постоянных уговорах и принуждениях со стороны родителей; отказах и рвотах у детей. Действительно, любая кашицеобразная, мучнистая пища, как и грубая, жесткая, затрудняет глотание из-за мышечной слабости, нежности и ранимости слизистых. Быстро наступает и чувство насыщения ввиду небольшого объема желудка и повышенной чувствительности нервных окончаний. Вместе с недостаточным количеством пищеварительных соков это объясняет непереваривание повышенного для ребенка объема пищи и дискинезии желчевыводящих путей в дальнейшем. Проблема соматической ослабленности выражается в бесконечных, по словам родителей, ОРВИ, вызванных измененной общей реактивностью детей. При прочих условиях они заболевают первыми и болеют дольше других, что ослабляет их и так невысокую иммунную активность. Это создаст характерную ситуацию часто болеющего и не посещающего детский сад ребенка. Ослабление признаков невропатии наблюдается к 10 годам, когда укрепляется биоритм сна и заметно возрастают защитные силы организма. Это отражается в уменьшении интенсивности некоторых психомоторных нарушений, в первую очередь энуреза. Однако постоянное перенапряжение нервно-психических сил и невроз как психогенное заболевание могут сохранить проявления невропатии на более длительный срок. В подростковом возрасте она обычно выражается вегетососудистой дистонией, бронхитами с астматическим компонентом, нейродермитом. Резидуальная церебральная органическая недостаточность. Данный термин используется для обозначения патологии, имевшей место антенатально, перинатально и в первые 2 года жизни: антенатально и перинатально - как последствия частичной отслойки плаценты, выраженной недоношенности, асфиксии в родах и внутричерепной травмы; постнатально - это сепсис, церебральные осложнения инфекций, тяжелые ушибы и сотрясения головного мозга. Для определения органически обусловленной нервности, возникающей позже, употребляется конкретный термин вроде "остаточные явления менингита". В целом, резидуальная патология встречается у 8,5% детей с неврозами, без заметных различий по полу. Резидуальная патология и невропатия не связаны между собой и, скорее, представляют взаимоисключающие понятия. Однако они могут сочетаться, обычно на фоне недоношенности и наличия нескольких психомоторных расстройств одновременно. Значение резидуальной церебральной патологии при неврозах состоит в дополнении их клинической картины церебрастеническим синдромом и более выраженным спектром поведенческих нарушений, главным образом повышенной возбудимостью и гиперактивностью. Вместе с тем отсутствуют расторможенность и агрессивность, которые наряду с отсутствием чувства вины представили бы клиническую картину психопатоподобно измененного поведения. В отличие от невропатии, на которую оказывает существенное влияние стресс матери во время беременности, при резидуальной органической патологии достоверно значимой оказывается нежеланность появления ребенка. О беременности узнают случайно, не следят за ней и нередко пытаются прервать ее. Риск органических повреждений также более высокий у позднородящих женщин. Дизонтогенез. Общие закономерности психического дизонтогенеза раскрыты В. В. Ковалевым в рамках разрабатываемой им эволюционно-динамической концепции детской психиатрии (Ковалев В. В., 1981). Дизонтогенез может затрагивать разнообразные стороны развития, в том числе половое созревание (Лебединская К. С., 1973). Моделями дисгармонического психического развития являются невропатии и патологические развития личности - аномалии психического развития, в основе которых лежит дизонтогенез эмоционально-волевой сферы (Лебединский В. В., 1985). Проявления психического дизонтогенеза по типу дисгармонии формирования личности и парциальной задержки развития относятся к факторам психического риска первого порядка и встречаются у 30% городской популяции детей (Ковалев В. В., Козловская Г. В., 1980). Дизонтогенез при неврозах - это прежде всего проявление неравномерности развития, темпа созревания психических и физических функций. Встречаясь главным образом в первые годы жизни, неравномерность развития зависит от совместного действия многих факторов. Конституциональный фактор - это общность темпа развития с кем-либо из родителей или прародителей, которые, к примеру, также несколько позднее или раньше стали говорить или ходить. Неравномерность развития зависит и от темпа развития психических процессов и особенностей становления темперамента детей. Неравномерным будет становление темперамента у детей при наличии разных, особенно контрастных, темпераментов родителей. Вначале, как показывают наблюдения, может преобладать влияние холерического (или флегматического) темперамента одного из них, вызывая некоторое ускорение (или замедление) психического развития ребенка. В дальнейшем флегматический (или холерический) темперамент другого родителя способен несколько замедлить (или ускорить) темп развития, т. е. восстановить его до обычного, свойственного большинству детей. Темп развития может снова меняться в подростковом возрасте, когда у одних подростков нарастают подвижность, энергичность, стремительность и возбудимость, а у других усиливаются медлительность и заторможенность. Обычно только с окончанием подросткового возраста можно говорить об индивидуально стабильном типе темперамента. По разработанной нами шкале - "опережение психического развития в первые годы жизни" - наблюдается тенденция к более высоким показателям, чем в норме, у детей, впоследствии заболевающих неврозами. В большей степени это заметно у детей с неврастенией. Другая шкала - "латентность - замедление раннего развития" - показывает меньшую выраженность по сравнению с нормой. Таким образом, обе шкалы независимо друг от друга подтверждают наличие некоторого опережения раннего развития у детей с неврозами. "Латентность развития" более свойственна детям, заболевающим неврозом страха. Отдельно изучены такие показатели, как развитие речи, время начала ходьбы, рост. Раннее развитие речи отмечается у 28% мальчиков и 34% девочек; соответственно возрасту - у 57 и 56%; некоторое отставание - у 15 и 10%. Опережение времени начала ходьбы выявлено у 38% мальчиков и 48% девочек; начало ходьбы в год - у 49 и 43%; некоторое отставание - у 13% мальчиков и 9% девочек. Рост выше среднего имеют 27% мальчиков и 29% девочек: средний - 64 и 56%; ниже среднего - 9 и 15%. Таким образом, по приведенным показателям, опережение развития также преобладает над его задержкой. При опережении речевого и общего психического развития относительно большее число мальчиков имеют холерический темперамент. При адекватном возрасту психическом развитии на первое место выходит сангвинический темперамент. При замедлении психического развития возрастает удельный вес флегматического темперамента, который, однако, не выражен чаще сангвинического. У девочек подобные соотношения не заметны. Таким образом, у мальчиков более выражена связь между темпом психического развития и темпераментом. Темперамент. В классическом варианте темперамент - проявление темпа психических процессов (Стреляу Я., 1982). Свойства темперамента можно определить также, как энергетическую характеристику психических свойств (Мерлин В. С., 1973). Темперамент подвержен возрастным изменениям, прежде всего связанным с процессом созревания (Стреляу Я., 1982). Известна точка зрения И. П. Павлова на преобладание крайних типов темперамента при неврозах (Павлов И. П., 1938). По мнению В. Н. Мясищева, состояние тревоги и страха, тревожной мнительности, обидчивости и взрывчатости, реализуясь в зависимости от темперамента, вызывают реакции эмотивного характера, переходящие в состояние невроза при непонимании со стороны окружающих (Мясищев В. Н., 1973). В концепции В. И. Гарбузова основное патогенное противоречие при неврозах заключается в несоответствии средового влияния врожденному типу реагирования - темпераменту (Гарбузов В. И., 1977). Последний В. И. Гарбузовым рассматривается в измерениях холерического, сангвинического и флегматического темперамента. Меланхолический темперамент объединен с флегматическим, поскольку встречается редко в детском возрасте и представляет, скорее, клинический вариант, чем вариант нормы. Подобного мнения придерживаемся и мы, так как это позволяет к тому же более равномерно распределить темперамент по полярной шкале "холерик - сангвиник - флегматик". В качестве ведущего критерия темперамента нами используется темп протекания психических и моторных реакций. Соответственно, холерик при интервью определяется как "быстрый, стремительный, быстро говорит, думает, делает"; флегматик - как "медлительный, неторопливый, медленно говорит, думает, делает"; сангвиник - как среднее двух характеристик. Данные о темпераменте 119 детей и подростков с неврозами получены при интервью с родителями и наблюдениях за спонтанной деятельностью детей в совместных играх. Получено следующее распределение холерического, сангвинического и флегматического темперамента: у мальчиков он встречается соответственно в 29-39 - 32%; у девочек - 17,5-50 - 32,5%. Обращает внимание отсутствие существенных отличий в типах темперамента у мальчиков. У девочек более заметно преобладает сангвинический темперамент, затем идет флегматический: наименее выражен холерический темперамент. Оценка родителями темперамента 90 детей и подростков с неврозами в возрасте 7-15 лет сравнивалась с аналогичной оценкой у 282 школьников того же возраста в норме. Выраженность холерического темперамента одинакова при неврозах и в норме; сангвинический темперамент относительно чаще, а флегматический - реже встречается в норме. Уменьшение числа детей с сангвиническим темпераментом и увеличение с флегматическим темпераментом может быть известным отражением болезненной заторможенности у детей с неврозами. Оценка родителями своего темперамента не показывает преобладания его крайних типов у матерей и отцов детей с неврозами. Рассмотрим контраст темпераментов у родителей и детей (холерического, с одной, и флегматического - с другой стороны). Матери чаще находят свой темперамент и темперамент мальчиков контрастным, чем отцы, соответственно в 35 и 20%. У девочек, наоборот, отцы чаще считают свой темперамент с ними контрастным (44%), чем матери (21%). Следовательно, родитель противоположного с ребенком пола склонен чаще обнаруживать контраст в темпераментах, чем родитель того же пола. При холерическом темпераменте наибольшим патогенным действием обладают чрезмерные ограничения со стороны родителей и других взрослых в семье. Происходит заострение возбудимости, активности и непоседливости этих детей, напоминающее гиперактивность. "Отсутствие тормозов", возбудимость и непоседливость проявляются в основном дома, в травмирующей обстановке. Постоянная стимуляция детей с флегматическим темпераментом оказывает тормозящий эффект. Они становятся инертными и вялыми, замедленными и "копушами". Холерический и флегматический темпераменты, таким образом, оказываются более чувствительными к издержкам отношения родителей. Но и сангвинический темперамент уязвим, если он представляет, как это нередко бывает у детей с неврозами, неустойчивое возрастное сочетание крайних типов темперамента родителей. Например, темперамент ребенка может напоминать в чем-то холерический темперамент одного и флегматический темперамент другого родителя. В этом случае патогенно значимыми будут как чрезмерные ограничения, так и избыточная стимуляция активности детей со стороны родителей. Общей в рассмотренных ситуациях будет безуспешность попыток родителей "исправить" природный темперамент детей - попыток, оборачивающихся перенапряжением их психофизиологических возможностей и неврозом. Эмоциональный контакт родителей и детей - одно из условий нормального психического развития, формирования характера и личности. Проблемы эмоционального контакта с родителями у детей, которые впоследствии заболевают неврозами, обусловлены прежде всего гиперсоциальной направленностью личности матерей в виде гипертрофированного чувства долга, обязанности, повышенной принципиальности, трудности компромиссов. С одной стороны, эти матери много опекают и тревожатся, а с другой - поступают излишне правильно, но, что называется, без души. Часто не идут вовремя навстречу, стремятся излишне пунктуально выдерживать режим дня, без конца читают мораль и считают детскую возню, смех и веселье пустым времяпрепровождением. Эмоциональный контакт нарушается и при помещении детей в ясли или замене матери другим воспитывающим лицом (няней, родственниками). Больше всего этих матерей в группе ИТР, прежде всего при гиперсоциальной направленности личности и незрелости чувства материнства. Эмоциональный контакт осложняется и при нежеланности детей, чаще - несвоевременности их появления или несоответствия пола ожидаемому родителями. Типичны затруднения и в эмоциональном контакте с отцом ввиду его занятости, недостаточной включенности в воспитание и конфликтной изоляции в семье. В сумме показатели шкалы "проблемы эмоционального контакта с детьми" превышают аналогичные показатели в норме. Существенно, что мать не может обеспечить приемлемого и, главное, устойчивого эмоционального контакта, в то время, когда ребенок наиболее нуждается в нем. В этой связи типичной будет ситуация, когда нежность и любовь матери заменяются строгостью, отзывчивость - недоверием, терпение - раздражительностью, а последовательность - переходами из одной крайности в другую. Рассмотрим более подробно такую сторону эмоционального контакта, как привязанность детей к родителям (прежде всего, к матери) в дошкольный период жизни. Привязанность формируется в условиях достаточно теплого, продолжительного и тесного контакта матери с ребенком. Осознанные проявления привязанности у эмоционально чувствительных детей при неврозах и в норме заметны с 7-месячного возраста, когда выражено беспокойство даже при непродолжительном отсутствии матери. Это указывает как на возникновение лежащего в основе привязанности чувства общности, единства с матерью (категория "мы"), так и на развитие первичных групповых или социальных отношений. Вместе с тем факт реагирования на отсутствие матери показывает, что ребенок ощущает себя в чем-то отличным от нее, когда остается один, не чувствуя поддержки и заботы. Подобная дифференциация указывает на зарождение чувства "я" как осознанного восприятия себя. Выраженное беспокойство в отсутствие матери может отчетливо проявляться с 7 мес. до 2,5 лет у девочек (в норме до 2 лет) и 3 лет у мальчиков (в норме до 2,5 лет) и быть максимально представленным при помещении в больницу (без матери) и ясли. В возрасте 8 мес. при неврозах и в норме возможен выраженный страх при появлении незнакомых взрослых. Ребенок при этом прижимается к матери. Создается впечатление, что он как бы подчеркивает привязанность к матери, будучи неспособным поделить ее с другими, особенно пожилыми и незнакомыми женщинами, отличными от сформировавшегося у него эмоционального образа матери. У девочек подобная, во многом инстинктивная, реакция может распространиться на мужчин. Появление категории "другого" или "они" в групповом контексте указывает на дальнейшую дифференциацию "я" в структуре межличностных отношений. Боязливо-аффективное восприятие другого продолжается сравнительно недолго, и уже в 1 год 2 мес. ребенок менее беспокоен в присутствии посторонних. С 1 года 2 мес. до 1 года 6 мес. он уже не столько боится, сколько настороженно воспринимает действия чужих взрослых (к сверстникам подобная реакция, как и страх раньше, отсутствует). Некоторая смущаемость (застенчивость) остается до 2,5 лет, после чего дети могут первыми вступать в контакт. Беспокойство в присутствии незнакомых взрослых нередко фиксируется в психотравмирующих условиях пребывания в яслях и больнице (особенно в возрасте 8 мес. - 1 года 6 мес., когда дети не способны привязаться к кому-либо, кроме матери, и воспринимают чужих взрослых с чувством страха). В итоге, возрастает беспокойство, повышается потребность в безопасности и невротически заостряется привязанность к матери. Следует обратить внимание и на то, что мальчики более чувствительны к разлуке с матерью, девочки более беспокойно воспринимают появление чужих взрослых. При неврозах и в норме чувство привязанности достигает своего выраженного развития к 2 годам. В это же время активно представлено формирование "я". Не случайно, что развитие привязанности к матери и чувства "я" идет параллельно. Мать в это время нужна ребенку как опора, как образ уже сложившегося "я", как источник удовлетворения эмоциональных потребностей. Поэтому спокойное, без лишней суеты, уверенное, последовательное и в то же время заботливое, любящее отношение матери вместе с нарастающей потребностью в подражании отцу (у мальчиков) способствует стабилизации чувства "я" и постепенному уменьшению чрезмерной зависимости от родителей. Этого не происходит при неврозах, поскольку мать часто находится в состоянии эмоционального стресса и не может являться опорой или источником безопасности для ребенка. Скорее, она представляет источник повышенного беспокойства, особенно когда испытывает невротически обусловленную тревогу одиночества или навязчивый страх возможного несчастья с ребенком. Тогда, чрезмерно опекая ребенка, она в буквальном смысле слова "привязывает" его к себе, делая рабом собственного настроения, не отпуская от себя ни на шаг и тревожно предохраняя от воображаемых, несуществующих опасностей. В результате ребенок испытывает каждый раз все большее беспокойство, когда остается без матери, легко теряется, беспокоится и боится. Вместо активности и самостоятельности развиваются пассивность, зависимость, "цепляние" за мать, "приставучесть" и подобные им черты поведения в первые годы жизни детей. Потребность в привязанности нарастает при наличии невропатии и травмирующего опыта разлук с матерью. В итоге, можно говорить о формировании так называемой невротической привязанности, основанной на тревожности матери и аффективно заостренной потребности детей в безопасности. Более выраженная, чем в норме, привязанность отмечается у детей, испытывающих много страхов, неуверенных в себе, часто болеющих и лишенных поддержки отца. При недостаточно включенной позиции отца в жизнь семьи дети в большей степени привязаны к матери и легче перенимают ее беспокойство. Последнее выражено и тогда, когда ребенок боится отца из-за его грубости, вспыльчивости или излишней строгости. Тогда он стремится получить недостающие тепло и внимание от матери, невротически привязываясь к ней. Подобная ситуация оказывает наиболее неблагоприятное воздействие на мальчиков, поскольку односторонний опыт общения с матерью привносит проблемы в их последующие отношения со сверстниками того же пола. К 3 годам жизни привязанность при неврозах и в норме приобретает качественно новые черты, проявляясь выраженной потребностью в признании и любви со стороны родителей, скорее, чем в зависимости от них. Интенсивно развиваясь, потребность в любви достигает, как и все эмоциональное развитие в целом, выраженного уровня в 4 года. Причем любовь направлена главным образом на родителя противоположного с ребенком пола (у мальчиков - на мать; у девочек - на отца). В условиях удовлетворения родителями чувства любви к ним эмоциональное развитие детей протекает более благоприятно. На этом пути у детей с неврозами существуют определенные препятствия. Любовь родителей имеет условный или принципиальный характер, ребенок любим только тогда, когда оправдывает повышенные и субъективно односторонние требования к нему. Чувство любви нередко осложнено неприятием детей по полу, нежеланностью (преждевременностью) их появления или наличием в семье более благополучного сибса (брата или сестры). Это чувство, как и привязанность, "созревает" у родителей детей с нев